Metrorragia de la segunda mitad del embarazo

Introducción

El sangrado genital en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupación, pero luego de las 24 semanas de gestación el manejo se ve marcadamente influenciado por la posibilidad de sobrevida fetal. Entre un 2 y 5 % de las embarazadas sufre de hemorragia genital en algún momento de la segunda mitad de su embarazo. Las causas se pueden clasificar en ginecológicas y obstétricas o en algunos casos no es posible identificar la etiología del sangramiento y se clasifican como metrorragias idiopáticas.

La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa uno de los primeros lugares como causa de mortalidad materna y es causa importante de los ingresos de pacientes obstétricos a las unidades de tratamiento intensivo. La mortalidad perinatal se debe principalmente a su asociación con prematurez e hipoxia intrauterina con desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.

Al encontrarnos frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos considerar este caso como una emergencia y manejarlo como tal, teniendo en cuenta que probablemente en las próximas horas se produzca el parto espontáneamente o por decisión médica, y que además pueda ser necesaria la transfusión de hemoderivados.

Debemos entonces realizar una evaluación rápida del estado general de la paciente y el feto, considerando para esto:

Evaluación del estado general: En decúbito dorsal, establecer signos vitales maternos y auscultación de latidos cardiofetales. Examen obstétrico abdominal, evaluación de tono uterino, especuloscopía (precisar cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas de genitorragia). No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa).

Historia dirigida para precisar la causa: Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma de presentación de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensión arterial concomitante, operaciones uterinas (cesáreas, miomectomías) y consumo de cocaína.

Precisar edad gestacional: Fecha de última menstruación, ultrasonografías realizadas antes de las 20 semanas de gestación, estimación clínica.

Manejo inicial y laboratorio: Hospitalización en área de prepartos que permita una observación continua, vía venosa permeable, monitorización fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificación de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulación está indicado en DPPNI moderado (si requiere intervención cesárea) o severo. Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es necesario realizar un test rápido para determinar su origen: La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada.

Desarrollo

Metrorragia de la segunda mitad del embarazo

Se denomina hemorragia de la segunda mitad del embarazo a la pérdida de sangre por genitales, en embarazos que han superado las 20 semanas de gestación.

Causas patológicas que conllevan a la mayor morbimortalidad perinatal e incluso materna:

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de la placenta

Ruptura Uterina

Otros menos frecuentes como: vasa previa, rotura del seno marginal de la placenta.

Placenta previa: Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI).

De acuerdo a su ubicación se clasifica en:

Placenta previa total: el orificio cervical interno está cubierto completamente por la placenta.

Placenta previa parcial: el orificio cervical interno está cubierto parcialmente por la placenta.

Placenta previa marginal: el borde de la placenta está próximo al orificio cervical interno pero no alcanza a cubrirlo.

Placenta previa de inserción baja: el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a través del cérvix.

La incidencia se presenta 0,5% de todos los partos. En ultrasonografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formación del segmento uterino. A las 20 semanas mide sólo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al término de la gestación.

Etiología

Puede deberse a tres factores:

Tardía implantación del huevo: Normalmente se implanta al 7mo día (21vo. Día del ciclo), se puede deber a muchos factores como mayor actividad de la trompa, factores ovulares donde no haya la capacidad de implantarse el día 7.

Capacidad del endometrio disminuida: Que pueden ser por procesos endometriales como una endometritis, donde el huevo busca implantarse en un lugar de endometrio sano.

Alteraciones endometriales de otro tipo: Que producirían la falta de atrofia normal de las vellosidades coriales en la parte baja del útero, porque estas vellosidades normalmente deben atrofiarse para formar luego la placenta, entonces esto no se produce y efectúa las alteraciones.

Cuadro clínico

El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina y un 10% permanece asintomático, siendo el diagnóstico un hallazgo ultrasonográfico.

Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable y asociado a dolor abdominal. Contractilidad uterina con polisistolía e hipertono en las formas más graves, lo que ocasiona el compromiso hipóxico fetal. Las formas graves se acompañan de muerte fetal, descompensación hemodinámica materna y CID.

Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.

Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero debe relajar bien entre contracciones.

Clasificación clínica del desprendimiento prematuro de placenta

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