Miomatosis Uterina

MIOMATOSIS UTERINA

La miomatosis uterina es el tumor benigno más común en la mujer. Se dice que una de cada 4 mujeres puede padecerlo. La gran mayoría de estas mujeres no tienen ningún problema por padecerlos. Ahora bien los miomas pueden ocasionar problemas dependiendo de su tamaño, localización o número.

Los miomas también llamados leiomiomas o fibromas son secundarios al crecimiento anormal de un grupo de células de la pared uterina. La localización es variada y pueden estar en la superficie del útero, en el grosor de su pared o en el interior del útero; aunque existen combinaciones. Los tamaños pueden ser muy variados y son desde muy pequeños hasta tamaños que abarcan toda la pelvis y parte baja del abdomen.

Factores de Riesgo

• El rango de edad de aparición de los miomas uterinos puede ir desde los 20 a 70 años, con mayor incidencia entre los 35 a 45.

• La nuliparidad es un factor de riesgo para el desarrollo de miomatosis uterina.

• La obesidad y el sobrepeso incrementan el riesgo de desarrollar miomas por el efecto estrogénico sostenido.

• Las condiciones que aumentan la exposición a estrógenos durante la edad reproductiva son factores de riesgo para desarrollar dicha patología; tales como menarca temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores de estrógenos, ingesta de altas dosis y por tiempo prolongados de hormonales orales.

Clasificación anatómica

Clasificación radiológica

Etiopatogenia del mioma

Básicamente se acepta que el mioma es una tumoración derivada de la fibra muscular lisa del útero, generalmente encapsulada, rica en colágeno y que rara vez se maligniza (menos de un 0´5 %) transformándose en un leiomiosarcoma.

Papel de los esteroides ováricos

Los esteroides ováricos parecen intervenir en el aumento de tamaño del leiomioma al mismo tiempo que preservan su actividad benigna manteniendo su diferenciación.

Tanto los estrógenos como la progesterona intervienen activamente en el aumento de tamaño de los leiomiomas estimulando de forma anormal la expresión de factores de crecimiento autocrinos y paracrinos.

Está comprobado cómo casi el 50% de los miomas presentan un aumento de la actividad mitótica durante la fase luteinica del ciclo, mientras permanecen relativamente inactivos durante la fase folicular. El término benigno no puede ser realmente aplicado a ciertos leiomiomas que durante la fase lútea llegan a exhibir 40 o más figuras de mitosis por 100 campos de gran aumento. Estos son los llamados "tumores de potencial maligno desconocido". La actividad mitótica es más alta en mujeres jóvenes, de edades comprendidas entre los 30 y 35 años que pueden tener tumores relativamente pequeños comparados con edades comprendidas entre los 45 y 55 años.

En el miometrio durante el ciclo menstrual, los receptores de estrógenos aumentan progresivamente hasta la mitad de la fase lútea para después disminuir probablemente debido a los altos niveles de progesterona. En los miomas, las síntesis de receptores de estrógenos durante la primera fase del ciclo en la cual el estrógeno está elevado sin la oposición de la progesterona.

El estrógeno, por otra parte, interviene activamente en el aumento de tamaño de los miomas. La inducción de un estado hipoestrogénico se asocia a una disminución del volumen del tumor de aproximadamente un 50%. El tratamiento con agonistas de la Gn-RH reduce sensiblemente el volumen del miometrio lo que demuestra cómo los leiomiomas responden de igual manera que el tejido normal cuando los niveles de esteroides están alterados.

El aumento del número de mitosis en los leiomiomas durante la fase lútea es un claro indicativo del papel mitógeno de la progesterona. Tanto in vivo como in Vitro se comprueba un aumento significativo de la actividad mitótica que es mayor en mujeres tratadas con progesterona que en aquellas tratadas con estrógeno-gestágenos o en mujeres no tratadas con esteroides. Parece que la progesterona y no el estrógeno es la hormona mitógena por naturaleza en los leiomiomas y en el miometrio El tratamiento con un antagonista de la progesterona como el RU 486 ha demostrado ser tan efectivo como el tratamiento con análogos de la Gn-RH.

Así pues, parece que la progesterona actuaría elevando la expresión o alterando la función de los factores de crecimiento y de sus receptores específicos. En un momento dado, la elevación de estos factores-receptores o la alteración de su función sería más patente durante la fase lútea cuando la actividad mitótica de los leiomiomas es más elevada.

Anatomía patológica

Macroscópicamente, el fibroma es una masa blanquecina al corte y aspecto fasciculado con forma ovoide. Los miomas no poseen cápsula y carecen de vasos en su interior, pero su crecimiento expansivo comprime el miometrio de alrededor, formando una seudocápsula que lo delimita, y por la que discurren una red de vasos que nutre el mioma. La microscopía directa evidencia un conjunto de fascículos de músculo liso distribuidos uniformemente en husos, dichas células tienen abundante citoplasma eosinófilo pálido, y sus núcleos son alargados, con nucléolos de pequeño tamaño y cromatina finamente dispersa. Las mitosis son raras. La inmunohistoquímica de estas células es positiva para desmina y actina. La expresión de receptores de estrógenos y progestágenos es variable. Estudios genéticos han demostrado el origen monoclonal de los fibromas29, por lo que la tumoración procede de una sola fibra muscular. A partir de la descripción histológica podemos observar que hay variantes anatomopatológicas que difieren de este patrón:

– Leiomioma con actividad mitótica: aunque el recuento de mitosis en zonas de actividad del tumor nos indica el carácter maligno del tumor, existe este subtipo tumoral benigno que posee más de 4 mitosis en 10 campos de gran aumento, sin atipias celulares o de bajo grado y sin necrosis de células tumorales. El grado de celularidad del tumor es variable. Suele afectar a mujeres en edad fértil que se encuentran en fase secretora del ciclo, o están en tratamiento con anticonceptivos orales o gestágenos.

– Leiomioma celular: es un tumor con elevada celularidad, pero sin atipias, hecho que nos permite hacer el diagnóstico diferencial con el sarcoma uterino, suele poseer un bajo grado de mitosis.

– Lipoleiomioma: es un tumor raro que combina la presencia de células miomatosas con adipocitos. Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas.

– Leiomioma metastático benigno: alteración relacionada con la linfangioleiomiomatosis pulmonar, en la que se encuentran metástasis de fibroma, en el pulmón más frecuentemente,

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