Miomatosis

Los miomas uterinos (fibromiomas, miofibromas, leiomiofibromas, fibroleiomiomas, leiomiomas o fibromas) son los tumores más comunes del útero y de la pelvis femenina. Son tumores benignos monoclonales compuestos principalmente de células musculares lisas del miometrio. Los miomas uterinos contienen una gran cantidad de matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos y fibronectina); se encuentran rodeados por una pseudocápsula de tejido areolar y fibras comprimidas de músculo liso. (1,2,6)

Los miomas se clasifican de acuerdo a su localización en el útero, sin embargo pueden estar localizados en diferentes sitios. (3)

Los tipos de miomas uterinos según su clasificación son:

• MIOMAS INTRAMURALES

o Se desarrollan en el espesor de la pared uterina. Su crecimiento puede producir distorsión de la cavidad uterina, alcanzando la superficie mucosa o serosa. (3)

• MIOMAS SUBMUCOSOS

o Se originan de las células miometriales que localizan por debajo del endometrio.

o Este tipo de miomas pueden protruir hacia la cavidad uterina. La Sociedad Europea de Histeroscopía clasifica la extensión de la protrusión en 3 tipos, los cuales se consideran predictores relevantes en los resultados de la miomectomía histeroscópica. (4)

 TIPO 0: El mioma es completamente intracavitario.

 TIPO I: Al menos el 50% de su volumen se encuentra en la cavidad uterina

 TIPO II : Al menos el 50% de su volumen se encuentra dentro de la pared uterina

• MIOMAS SUBSEROSOS

o Se originan de la superficie serosa del útero; pueden tener una base ancha o pedunculada o ser intraligamentario (se extienden entre las hojas del ligamento ancho) (3)

• MIOMAS CERVICALES

EPIDEMIOLOGÍA

Los miomas uterinos son los tumores sólidos más comunes de la pelvis femenina y se presentan en el 20-40% de las mujeres en edad reproductiva. Se consideran la quinta causa de hospitalización por condiciones ginecológicas no relacionadas con embarazo en mujeres entre los 15 a 44 años (6,7,8). Anualmente se realizan cerca de 200, 000 histerectomías y se consideran su principal indicación quirúrgica. Los miomas uterinos son causa de morbilidad importante por sangrado menstrual profuso, dolor pélvico y problemas reproductivos. Debido a que la miomatosis uterina no se detecta rutinariamente mediante ultrasonido, su prevalencia exacta no se conoce (9,10,11). En un estudio que incluía los especímenes de histerectomías se encontraron miomas uterinos en el 74% de las piezas quirúrgicas de mujeres premenopáusicas y en el 84% de las de mujeres posmenopáusicas. (11)

Se ha observado que las mujeres afro-americanas tienen un riesgo relativo y una incidencia de miomatosis uterina 2-3 veces mayor que las mujeres caucásicas (12,14,15). En las mujeres afro-americanas se ha observado un desarrollo a edades más tempranas que en la mujer caucásica, llegando en algunos casos a presentarse a los 20 años. Comparado con las mujeres caucásicas, las afro-americanas presentan una patología más severa en su presentación clínica y son sometidas a cirugía en edades más tempranas, tienen un útero más grande y presentan anemia más severa. Se ha observado que las mujeres afro-americanas, en un 50% presentan miomas uterinas clínicamente más relevantes (crecimiento uterino mayor o igual a un útero gestante de 9 semanas, mioma mayor o igual a 9 cm o miomas submucosos) mediante ultrasonido transvaginal durante el climaterio, en comparación con el 35% de las mujeres caucásicas. Por otra parte, se ha observado un crecimiento más lento de los miomas uterinos después de los 35 años en mujeres caucásicas. (17 – 20, 21)

Existen otros factores de riesgo asociados al desarrollo de miomatosis uterina entre los cuales se encuentran:

1. EDAD

a. El 60% de los miomas se observan en pacientes en edad reproductiva, entre los 35 y 40 años. Disminuyendo su incidencia en pacientes postmenopáusicas. (22)

2. FACTORES HORMONALES ENDÓGENOS

a. La menarquía temprana (< de 10 años) se asocia a un incremento del riesgo relativo (riesgo relativo [RR] 1.24) para el desarrollo de miomatosis uterina, en comparación con la menarquía tardía (> 16 años), la cual lo disminuye (RR 0.68). (22)

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

a. Las mujeres con familiares de primer grado con miomatosis uterina tienen 2.5 veces más riesgo de desarrollar miomas.(22) En mujeres con familiares en segundo grado con miomatosis uterina se observa dos veces más la expresión de VEGF-a (factor de crecimiento relacionado a miomatosis uterina) en comparación con mujeres sin antecedentes familiares.(23)

4. PARIEDAD

a. La multipariedad se asocia a una menor incidencia y un menor número de miomas uterinos clínicamente significativos.

b. Las mujeres con 5 o más embarazos de término tienen ¼ del riesgo que tienen las nulíparas para desarrollar miomatosis (P menor 0.001). (24)

i. Los miomas comparten algunas características con el miometrio durante la gestación, como la producción de matriz extracelular y una mayor expresión de receptores para hormonas esteroideas. En el posparto regresa a sus características normales en peso, flujo sanguíneo y tamaño celular mediante apoptosis y diferenciación, lo cual se relaciona con la involución de los miomas (25,26)

ii. Las mujeres cuya primera gestación es entre los 25 a 29 años tienen menor riesgo de desarrollar miomatosis uterina; si ocurre en edades más tempranas no ha ocurrido la formación de miomas y si es en después de los 30 años, los miomas pueden tener un tamaño importante y no involucionan. (27)

5. OBESIDAD

a. En un estudio prospectivo se encontró que el riesgo de miomatosis uterina se incrementa 21% con cada 10kg de incremento en el peso corporal, así como en pacientes con más de 30% de grasa corporal. (23)

b. La obesidad incrementa la conversión adrenal de andrógenos a estrona y disminuye la concentración de la globulina de unión a hormonas sexuales; lo cual incrementa la cantidad de estrógenos disponibles y con el consiguiente aumento en la prevalencia y en el crecimiento de los miomas uterinos.(28)

6. ACO´s y TRH

a. Los ACO´s de dosis baja no se han considerado como causa de miomas uterinos, por lo tanto, no están contraindicados en mujeres con miomatosis. En algunos estudios se observado un incremento en el riesgo de miomatosis en aquellas pacientes con exposición temprana (13 -16 años). (29, 48)

b. El uso de TRH en la posmenopausia puede producir en algunas mujeres con miomatosis uterina la presencia de sintomatología. El riesgo depende de la localización (mayor si es submucoso) y del tipo de preparación

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