Motivo de consulta: “Tiene mucha tos”

Caso clínico

Estudiantes de medicina

Neumología pediátrica

Por: Olga Lucía Morales Múnera

Motivo de consulta: “Tiene mucha tos”

Enfermedad actual: Pablo es un niño de dos años residente en el oriente Antioqueño, Consulta al servicio de urgencias por  cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en  tos húmeda, fiebre subjetiva y dificultad respiratoria.

Revisión por sistemas: prurito ocular ocasional, no prurito nasal, ahogo frecuente con líquidos, pero  no  con sólidos,  tos diurna frecuente, tos con el ejercicio 30/30, tos nocturna 30/30,  ocasionalmente expectoración, hervidera de pecho 30/30,. Frecuente  distensión abdominal, deposiciones de mal olor y abundantes, mas o menos 5 – 6 episodios por día.

Antecedentes personales: vacunación completa, neuro-desarrollo normal, periodo perinatal normal,  quirúrgicos (-), alérgicos (-), hospitalizaciones: 6 por bronquiolitis y dos por diarrea, consultas por urgencias: 10 en la vida por problemas respiratorios, tratamiento actual: salbutamol 2 puff cada 12 horas, beclometasona en crisis y loratadina jarabe 4 centímetros cada 12 horas.  

Antecedente familiares: madre asmática, padre rinítico, una prima murió a los 7 años por un problema pulmonar y casi no crecía, no se pudo saber el diagnóstico, no contacto con tuberculosis.  

Historia personal y social: no fumadores, duerme solo, tienen perro y gato, hay una humedad grande en la pieza.  

Examen físico:  niño pálido, ojeroso, con mucosas secas,  frecuencia respiratoria de 58 por minuto, frecuencia cardíaca de 190 por minuto, presión arterial 85/50, temperatura axilar de 37.8 ºC, saturación de 86% sin oxigeno, peso: 10.5 kilogramos, talla: 81 cm

niño  irritable, con buen contacto con el evaluador; aleteo nasal, tiraje subcostal y retracciones subcostales, llenado capilar de 3 segundos.  

Cabeza y cuello: ojos normales, con buenos reflejos, conjuntivas rosadas, oídos con eritema de la membrana timpánica, la neumatoscopia es normal, orofaringe con leve eritema, sin exudados, sin adenopatías.

Cardio/pulmonar: ruidos cardiacos taquicárdicos, sin soplos, murmullo vesicular disminuído en ambos campos pulmonares, con espiración prologada, sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares y crépitos finos en las bases, con leve aumento del diámetro antero posterior, con retracciones intrecostales leves y  tiraje subcostal.

Abdomen: blando, depresible, globoso, con leve circulación colateral, no megalias, no masas, peristaltismo normal.

Extremidades: llenado capilar de tres segundos.

Neurológico: activo, reactivo, no déficit sensitivo ni motor,  resto normal.

Preguntas:

1. Cual sería tu enfoque diagnóstico, y porqué?
2. Cual es la explicación fisiopatologica del cuadro clínico actual?
3. Cuales son los diagnósticos diferenciales de este paciente?
4. Cuales son los factores de riesgo para enfermedad pulmonar?
5. Que exámenes solicitarías para establecer el diagnóstico, y porqué?
6. Cual será el tratamiento  para Pablo?

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