PAE Accidente Cerebro Vascular Isquémico y Hemorrágico

NIVEL DE ATENCIÓN

ESPECIALIDAD

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO

Secundaria

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO 04: Actividad/Reposo

CLASE 04: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

NECESIDAD 01: Respirar normalmente

PATRÓN 04: Actividad-ejercicio

RESULTADO (S)

INDICADORES

ESCALA (S) DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DÍAS DE SEGUIM

MANTENER

AUMENTAR

CÓDIGO DEL DX: 00201

Definición: Vulnerable a una disminución de la circulación tisular, que puede comprometer la salud.

Dx:  Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con aneurisma cerebral, hipertensión, coagulativa intravascular diseminada y lesión cerebral.

Código NOC: 0406

Perfusión tisular: cerebral

40605: Inquietud

40611: Síncope

40618: Deterioro cognitivo

Escala n:

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderado

4. Leve

5. Ninguna

1

3

5

Código NOC: 1931

Control del riesgo: accidente cerebrovascular

193102: Identifica los factores de riesgo del accidente cerebrovascular

193108: Controla la presión arterial.

Escala m:

1.Nunca demostrado

2.Raramente demostrado

3.A veces demostrado

4.Frecuentemente demostrado

5.Siempre demostrado

1

3

5

Código NOC: 1908

Detección del riesgo

190801: Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.

190806: Adquiere conocimiento sobre sus antecedentes familiares.

190813: Controla los cambios en el estado general de salud 

Escala m:

1.Nunca demostrado

2.Raramente demostrado

3.A veces demostrado

4.Frecuentemente demostrado

5.Siempre demostrado

1

3

5

Código NOC: 0909

Estado neurológico

90901: Conciencia

90903: Función sensitiva/motora de pares craneales

90909: Reactividad pupilar

90913: Patrón de sueño-descanso

90914: Actividad comicial

Escala a:

1.Gravemente comprometido

2.Sustancialmente comprometido

3.Moderamente comprometido

4.Levemente comprometido

5.No comprometido

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase I :

Control neurológico

Campo 02:

Fisiológico: complejo

Clase V:

Control de riesgos

Campo 04:

Seguridad

INTERVENCIONE INDEPENDIENTE: Mejora de la perfusión tisular

INTERVENCIONE INDEPENDIENTE: Monitorización de los signos vitales

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

205010: Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.

 Es importante verificar constantemente los valores de la glucemia debido a que la hiperglucemia como la hipoglucemia son nocivas para el cerebro. En caso de hiperglucemia   reducir la ingesta de carbohidratos en la dieta. Si la glucemia ≥10 mmol/l se realiza insulinoterapia. En caso de hipoglucemia, administrar solución de glucosa al 10-20 %, preferiblemente en infusión iv. mediante un catéter colocado en la vena cava (la administración de solución de glucosa al 5 % puede provocar edema cerebral). (1)

668001: Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

Un paciente con ACV requiere de la permanente observación, del monitoreo continuo de los signos vitales y neurológicos para el reconocimiento temprano del deterioro hemodinámico y neurológico.

Presión arterial:  Debido a que la hipertensión es un signo común de lesiones cerebrales

Pulso:  Buscando reconocer arritmias cardiacas muchas veces responsables de los trastornos neurológicos.

Temperatura: Se debe evitar la hipertermia dado que produce aumento de la lesión secundaria, aumento de las demandas metabólicas, y además favorece la aparición de convulsiones y la hipotermia es beneficiosa para evitar la lesión cerebral secundaria del ACV.

Estado respiratorio: Asegurar una adecuada ventilación con la consecuente llegada de oxígeno a todos los órganos. Se debe tener en cuenta que los pacientes con deterioros neurológicos tienen gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea.

Se debe tener presente la triada de bradicardia, hipertensión sistólica y amplia presión de pulso, como signos de deterioro neurológico. (5)

255014: Administrar antihipertensivos, según prescripción.

Se recomiendan el uso de fármacos antihipertensivos, una vez ha pasado la fase aguda para prevenir un ictus secundario o cualquier otro episodio vascular. Si la presión arterial sistólica está entre 150 y 220 mm Hg) a un objetivo sistólico de 140 mm Hg ya que la disminución de la PA puede ser eficaz para mejorar los resultados del paciente. En cambio, si la presión arterial sistólica es superior a 220 mm Hg, se puede prescribir tratamiento hipertensivo i.v como el nicarpidino es uno de los fármacos que puede emplearse como infusión i.v. continua u otros medicamentos son el labetalol e hidralazina, que pueden administrarse como bolo i.v  (2)

668020: Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

El paciente con un ACV puede quedar con hemiplejía o estado de coma, por lo que se verá afectada la movilización siendo así un mayor riesgo en el desarrollo de ulceras por presión por lo que se debe realizar las siguientes actividades:  

• Vigilar cambios de color de la piel si puede estar enrojecida
• Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene
• Cambio postural cada 2- 3 horas
• Examinar las prominencias óseas.
• Valorar estado nutricional del paciente.
• Lubricar la piel con cremas
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. (6)

255018: Administrar anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, según prescripción.

• La utilización de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios es uno de los pilares fundamentales en el manejo de pacientes con enfermedad cerebrovascular.  La aspirina, ticlopidina, clopidogrel y warfarina son las drogas primarias para la prevención secundaria del ACV isquémico. La utilidad de los anticoagulantes como el apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán 

 es mayor en pacientes con ACV de origen cardioembólico.               La anticoagulación debe interrumpirse durante 3-12 días basándose en una evaluación multidisciplinaria de ACV y riesgo de hemorragia. (3) 

668004: Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible. 

La presión arterial puede depender de un aumento de la PIC, donde el tratamiento de la hemorragia intracerebral se recomienda reducir la presión arterial temprana y cuando se administran antihipertensivos, es importante mantener la vigilancia hemodinámica arterial para detectar y evitar una caída precipitada de la PA, que puede producir isquemia cerebral  (7)

255020: Administrar fármacos trombolíticos, según prescripción.

En el caso de un ECV isquémico: aplicar medicamento trombolítico denominado activador tisular del plasminógeno (tPA). El medicamento es llevado por la sangre hasta el cerebro para disolver el coágulo. Para que funcione correctamente y sea seguro, el tPA debería administrarse dentro de las 3 horas (pero puede usarse hasta 4 ½ horas después) posteriores al inicio del accidente cerebrovascular.

 (4)

Clase I :

Control neurológico

Campo 02:

Fisiológico: complejo

Clase S:

Educación de los pacientes

Campo 03:

Conductual

INTERVENCIONE INDEPENDIENTE: Monitorización neurológica

INTERVENCIONE INDEPENDIENTE:  Enseñanza: Proceso de enfermedad

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

262002: Vigilar las tendencias en la escala del coma de Glasgow.

Permite valorar con fiabilidad y eficiencia la gravedad del ictus cerebral, ya que en gran mayoría afectan un solo lado del cerebro. El ictus afecta la región izquierda del cerebro, la parte afectada será la derecha del cuerpo que podrá manifestar los siguientes signos como: Parálisis del lado derecho del cuerpo, problemas del habla o del lenguaje, estilo de comportamiento cauto, enlentecido, pérdida de la memoria de manera repentina. Además, los pacientes con deterioros neurológicos, tienen gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea. (8)

560205: Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.

Resulta indispensable que el personal de salud informe los signos y síntomas del ACV para que el paciente y la familia puedan adaptarse a esta nueva situación,

Los signos y síntomas incluyen:

• Dificultad para hablar y entender lo que otros están diciendo
• Parálisis o entumecimiento de la cara, el brazo o la pierna:  Esto a menudo afecta solo un lado del cuerpo.
• Alteraciones visuales. Repentinamente, puede tener visión borrosa en uno o ambos ojos, o ver doble.
• Cefaleas: Un dolor de cabeza súbito y grave, que puede estar acompañado de vómitos, mareos o alteración del conocimiento.
• Problemas para caminar: Puede tropezar o perder el equilibrio o perder la coordinación. (12)

262009: Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión tisular (PPC)

El aumento de PIC producirá una disminución de la PPC, puede deberse a un aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo o también a un aumento en la presión dentro de la materia cerebral, causado por una masa o sangrado dentro del cerebro lo que colapsará el lecho venoso y las arterias cerebrales debido a que es un problema grave y la presión por sí sola puede dañar el cerebro o la médula espinal. (9)

560209: Proporcionar información al paciente y a la familia acerca de la enfermedad según corresponda.

La familia puede tener dificultad para aceptar la enfermedad del paciente y no ser realista en cuanto a sus expectativas. Se va informar que

el ACV ocurre cuando se interrumpe el aporte sanguíneo al cerebro, causando daños neurológicos como: afasia, disartria, hemiparesia, déficit de la visión, desorientación, amnesia y pérdida del equilibrio.

Los factores de riesgo que aumentan para predisponer este cuadro es la edad, género, antecedentes familiares, el consumo de tabaco, alcohol, el exceso de peso, el sedentarismo, la hipertensión arterial, fibrilación auricular, enfermedad cardiaca, hipercolesterolemia y diabetes.

 Y por último, informar que hay existe un tratamiento para que mejorar el estado de salud del paciente dependiendo del grado de las secuelas que ocasiono el ACV. (7) (13)

262020: Observar si hay trastornos visuales: Diplopía, visión borrosa y agudeza visual.

Uno de los problemas más comunes son la visión borrosa, pérdida de visión, sensibilidad a la luz, ver imágenes que se mueven, ver imágenes dobles (lo que se conoce como diplopía). El accidente cerebrovascular en un (20% a 57%) puede existir la pérdida de capacidad de ver todo el espacio y a menudo se pierde la mitad del campo visual normal y los defectos del campo visual que puede afectar la funcionalidad normal. (10)

560215: Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones.

Estos cambios pueden implicar el uso de dispositivos para asistencia o modificar el entorno en casa para ayudar al individuo a vivir con la discapacidad.  Por ejemplo, es más conveniente contar con una ducha que con una tina de baño cuando hay hemiplejía.  

Es posible prevenir muchos problemas del hombro mediante la movilización y el posicionamiento adecuados del paciente

Mencionar de programas de terapia física que pueden llevarse a cabo en el hogar o de forma ambulatoria y verbalizar los ajustes dietéticos (p. ej., líquidos espesos, purés, comidas en porciones pequeñas y frecuentes) durante la recuperación. (7)

Si estos cambios no se realizan  se encuentra en riesgo de múltiples complicaciones, la pérdida de condición física y otros problemas musculoesqueléticos, dificultades para la deglución, disfunción intestinal y vesical, incapacidad para realizar las actividades de cuidado personal y pérdida de integridad de la piel.

262022: Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras

El área de Broca se encuentra tan cerca del área motora izquierda que una alteración en esta afecta el habla. Esta es la razón por la que muchas personas con parálisis del lado derecho no pueden hablar, en tanto aquellos con parálisis del lado izquierdo tienen menos probabilidad de presentar alteraciones del habla.

Al hablar con el paciente, es importante que el personal de enfermería atraiga su atención, hable con lentitud y mantenga constancia en cuanto al lenguaje de capacitación. Se da una indicación a la vez y un tiempo suficiente para que el paciente procese lo que se le dijo. De modo que se vaya valorando las características del habla, ya que, este trastorno puede ser transitorio y el paciente puede recuperarse espontáneamente en los primeros días. Pero si esto no ocurre debe iniciarse la rehabilitación del lenguaje a cargo de terapeuta del lenguaje. (7) (11)

Responsable:

• Julissa Hidalgo
• Julissa Maldonado
• Daysi Moreta

Docente: Msc. Paola Machado

Fecha de Elaboración: 28/03/2021