PAE Proceso De Antencion En Enfermeria

Introducción

El presente trabajo tiene como finalidad dar a conocer los alcances obtenidos de la recolección de una serie de datos con el propósito de obtener mayor conocimiento del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E)

Para desarrollar este trabajo se tomo a un paciente hospitalizado en el Hospital Hipólito Unanue en el servicio de Medicina II, pabellón E1; con el siguiente diagnóstico:

MEC-TBC, S. P. d/c NEUMONIA ASPIRATIVA Y TRASTORNO SENSORIO

Este trabajo comprende las 5 fases del Proceso de Atención en Enfermería que son:

• Valoración

• Diagnóstico

• Planeación

• Ejecución

• Evaluación

Esperemos que este trabajo sea de su agrado.

Recolección de datos: Perfil del paciente

Institución: Hipólito Unanue Servicio: Medicina General

Fecha de ingreso: 17/01/12 Modalidad: Emergencia

Fecha de ingreso al servicio: 20/01/12 Hora: 13.00hrs

Numero de cama: 23 H.C: 1349878

Modalidad: Emergencia

P.A: 100 / 70

F.R: 20 x minuto

T°: 36.5

F.C: 80 x minuto

Nombres y apellidos: Robert Ventura Mori Sexo: Masculino

Edad: 33 años Talla: 1.70mt Peso: 62Kg

Raza: Mestizo Religión: Católico Estado civil: Soltero

Domicilio: AAHH Virgen de la Puerta Mz A lote 1 Urbanización: San Juan de Lurigancho

Grado de instrucción: Primaria Ocupación: No tiene.

Entrevista:

Fecha de la entrevista: 24 de Enero del presente año

Familiar (Madre) refiere que el paciente presenta un cuadro clínico desde hace 13 días con malestar general, hiperexia, cefalea intensa, motivo el cual la madre lo retira del centro de rehabilitación de Alcohólicos anónimos donde se encontraba ya por un periodo de 2 años.

Lo trae de emergencias el día Martes 17 de Enero del presente año a dicho nosocomio Hipólito Unanue, donde lo evaluaron y le dieron de alta ese mismo día, y retornan a su domicilio con el siguiente tratamiento: Ciprofloxacino (500mg) y Clindamicina (300mg) por vía oral; pero no hubo mejoría alguna y vuelve a recaer, lo cual regresa por una parálisis general, entrando nuevamente por emergencias.

Antecedentes personales:

Bebe alcohol hasta marearse desde los 20 años de edad lo cual ha estado internado en un centro de rehabilitación de alcohólicos desde hace ya 2 años a la fecha que fue sacado por la madre por no sentirse bien de salud. Fue operado de traumatismo hepático debido a un accidente automovilístico

-HTA (-), DM2 (-), TBC (-), NO ASMA, NO ALERGIAS A MEDICAMENTOS

Antecedentes Familiares: Hermano con VIH

Examen físico: CEFALO-CAUDAL

Cabeza:

Cabello corto, arreglado, opaco, sin brillo, ojos orbitados, brillosos, fosas nasales permeables, cavidad bucal permeable, no presenta laceraciones, ni heridas.

Cuello:

Rigidez articular para rotaciones y lateralizaciones

Brazos:

Piel un poco seca, con algo de brillo, hay asimetría en ambos brazos, se encuentra pulcro, presenta vía invasiva en miembro superior izquierdos, manos ásperas y uñas largas más no sucias

Tórax:

No presenta vías, presenta sonidos crepitantes al respirar, fuerza muscular disminuida.

Abdomen:

No hay dolor a la palpación, no hay rigidez ni abalonamiento

Vías urinarias:

Normales, pero presenta uso de pañal por debilidad muscular, lo cual le impide que pueda movilizarse

Piernas:

Simétricas, piel seca, escamosa, no presenta vías.

Piel: Piel seca, suave, poco humectada, en algunos lugares escamosos, su temperatura es tibia.

Coordinación motora: Poca, mayor debilidad muscular, rigidez articular y perdido en tiempo y espacio.

Escala de Maslow 9-15

Datos Patológicos Confrontación con la literatura Análisis de la literatura

MEC (Meningitis)

TBC (Tuberculosis)

Neumonía aspirativa

Trastorno del sensorio

ACV ISQUÉMICO

Accidente Cerebro Vascular La meningitis es una infección de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. La meningitis puede causarla una infección bacteriana, una infección fúngica, o una infección viral. La meningitis puede ser aguda, con un comienzo rápido de los síntomas, puede ser crónica, cuando dura un mes o más, o puede ser leve o aséptica.

La tuberculosis es una enfermedad bacteriana que suele afectar los pulmones (TBC pulmonar). También pueden verse afectadas otras partes del cuerpo, por ejemplo, los ganglios linfáticos riñones, etc

Es la inflamación de los pulmones y las vías respiratorias que llevan a ellos (bronquios) debido a la inhalación de materiales extraños. La neumonía por aspiración ocurre cuando se inhalan materiales extraños como por ejemplo alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca y van hacia los pulmones o vías respiratorias ocasionando un absceso pulmonar, neumonía, etc

Estados de restricción y disociación de la conciencia Dificultad para mantener la alerta y atención, hay una distriabilidad de percepciones auditivas, visuales, confusión y desorientación temporo-espacial. En muchos casos esta confusión lleva a delirio

El accidente cerebro vascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre.

Situación problemática:

En el hospital Hipólito Unanue, en el pabellón E1 de medicina general, en la cama número 23 se encuentra el paciente Robert Ventura Mori de 33 años de edad con diagnóstico médico de MEC- TBC, Neumonía aspirativa, trastorno del sensorio y ACV Isquémico, SE OBSERVA: Paciente adulto maduro consciente, responde a la voz, a la

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