PARCIAL FARMACOLOGIA.

CLASE Nº 6. III PARCIAL FARMACOLOGIA.

MIERCOLES 04/08. ANTIMALARICOS

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La Malaria es una enfermedad parasitaria, que se encuentra a nivel mundial y es devastadora, sobretodo en aquellos países pobres como África, Guinea Ecuatorial. Esta enfermedad es devastadora sobretodo cuando la infección es por Plasmodium falciparum que es el parásito mas peligroso, ataca a 500 millones de personas anualmente y la tasa de mortalidad abarca los 2 millones de personas por año.

En grupos etarios extremos como pacientes menores de 5 años, en pacientes embazadas, pacientes con inmunidad comprometida son más sensibles a ser afectados por esta enfermedad. Países desarrollados como Estados Unidos y Rusia no tienen paludismo, los casos que se reportan son casos importados. Su prevalencia es cada vez mayor, bien sea paludismos autóctonos o importados. Es la enfermedad infecciosa que produce mayor mortalidad y morbilidad en el mundo.

Existen cuatro especies que producen paludismo: P. falciparum, P.vivax, P. ovale, P.malariae. En Venezuela no existe el P. ovale. Uno de los mas agresivos es el P. falciparum y desarrolla mayor resistencia en los fármacos. Tiene una fase eritrocitaria y produce una fiebre terciaria. P. vivax es de los mas benignos, tiene sus dos fases: eritrocitaria y exoeritrocitaria. P. malarie: tiene una fase eritrocítica y produce fiebre cuartaria.

MALARIA EN VENEZUELA

En Venezuela las tres especies que producen malaria son: P. falciparum, P.vivax, P.malariae. En todo el año existe la posibilidad de infectarnos de paludismo por P. vivax, esta localizado en zonas rurales de los estados: Amazonas, Apure, Bolívar, Sucre y Táchira.

Cuando llega un paciente con síntomas sospechosos de paludismo lo primero que debemos preguntar es que si ha viajado hace poco tiempo fuera de Anzoátegui por ejemplo. El mosquito que trasmite la enfermedad es el Anopheles. El P. falciparum se encuentra en Amazonas, Bolívar y Delta Amacuro. Pacientes que viajen hacia estas zonas deben tomar como profilaxis tratamientos antipalúdicos, los mineros por ejemplo hacen esto.

Se ha notificado que el P. falciparum es resistente a la Cloroquina y a la Sulfadoxina, que son antipalúdicos y antibióticos recomendados para tratar esta enfermedad.

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DE LA INFECCIÓN PALÚDICA

Dependiendo del ciclo vital del parasito es que se va a ubicar el tratamiento. El paludismo se transmite de cuatro formas:

• Por transfusiones sanguíneas infectadas (por eso deben hacerse una correcta evaluación de los donantes porque si les ha dado paludismo ya que en ellos queda una fase que aun puede reproducir la enfermedad)

• Congénita

• Por compartir agujas (en caso de los drogadictos, por ejemplo).

• La más común es por la picadura del mosquito hembra.

Ciclo Evolutivo

El Esporozoito va a estar en la glándula salival del mosquito, cuando el mosquito pica inocula en el huésped la fase de Esporozoito, éste va por la circulación hasta llegar al hígado (hepatocito). En los hepatocitos esos Esporozoitos se transforman, se multiplican y se desarrollan en Esquizontes Tisulares. Esta fase se denomina “Pre-eritrocítica o Exo-eritrocítica” ya que no esta dentro del glóbulo rojo. Esta etapa suele ser asintomática y suele durar de 5 a 15 días según la especie.

En los tejidos estos Esquizontes se rompen y liberan miles de Merozoítos que invaden los glóbulos rojos y pasan al “Ciclo Eritrocítico” en donde el paciente es Sintomático.

Recordemos que los P.vivax y P.ovale persisten en los tejidos en forma de Hipnozoitos razón por la cual pueden ocasionar las Recidivias por lo que cuando se realizan donaciones de sangre se debe preguntar al donador si ha padecido paludismo.

El Anopheles se infecta con la sangre del enfermo al tomar la forma de Gametos Sexuales del parásito y en su aparto digestivo ocurre la fase sexual que origina los Esporozoitos que pasa a sus glándulas salivales y constituyen la fase infectante para el ser humano.

El paciente fallece si no recibe tratamiento, la enfermedad puede ser modulada con fármacos o el paciente adquiere inmunidad pero sólo a la especie que lo ha infectado.

Manifestaciones Clínicas

 Fiebre

 Escalofríos

 Malestar General

 Cefaleas

 Mialgias.

 Síntomas Gastrointestinales.

Por lo general este tipo de enfermedades se confunden con Dengue.

El tipo de fiebre y el recuento plaquetario van a diferenciarnos un dengue de un paludismo.

Cuando tenemos un paciente que tiene fiebre, mialgia, artralgia, cefalea, dolor retroocular, decimos que es dengue, y si le hacemos una hematología vamos a encontrar que las plaquetas y los glóbulos blancos están disminuidos. Pero si el paciente tiene plaquetas normales, leucopenia y una hemoglobina 9-10, debemos descartar Dengue, Paludismo, Citomegalovirus, Epstein Bar. Muchas veces el citomegalovirus y el Epstein Barr se comportan como el dengue ya que el recuento plaquetario es bajo; la única forma saber que esta infectando al paciente, es con una serología.

Tratamiento

Acetaminofen y bastante líquido. También va a depender del estado general del paciente del paciente, reposo si el paciente no está de hospitalizar. El dengue es una enfermedad que simula muchas enfermedades.

Cuando tenemos la sospecha clínica y el diagnostico confirmado por serología de paludismo, el tratamiento se va a implementar de acuerdo al ciclo biológico del parásito.

• Fármacos esquizonticidas tisulares: son los que van a producir la cura radical, actúan en la fase exo-eritrocítica:

o Los 8 Amino-quinolinas y la Primaquina.

• Fármacos esquizonticidas sanguíneos: son los que van a producir la cura supresora y se van a usar durante la clínica:

o Quinolina-Metanoles:

 Quinina

 Mefloquina

o 4 -metanoles

o 4-amino-quinolina

 Cloroquina

o Halofantrenos

o Sulfonas

o Artemisina

Resaltado: son los más utilizados, y se usan para tratar las crisis agudas, es decir cuando el paciente está sintomático.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIPALÚDICOS

• Fármacos para la profilaxis causal: paciente que va a viajar para una zona endémica de paludismo, y se le debe dar tratamiento antes, y para prevenir la transmisión. Actúan en la etapa hepática, o sea, en la etapa exoeritrocítica.

• Fármacos utilizados en la fase aguda: son esquizonticidas sanguíneos, son los fármacos que producen la curación supresora o clínica.

o Quinolino-metanoles: quinina, mefloquina

o 4-amino-quinolinas: cloroquina

o Fenantrenos: halofantrina

o Fármacos que interfieren con el ácido fólico: sulfonas, pirimetamina, proguanil

o Antibióticos: tetraciclina, doxiciclina

o Derivados del qinghao: artemisinina, arremeter (no los hay en Venezuela)

*USADOS EN VENEZUELA: quinina, mefloquina, cloroquina, los que inhibidores del ácido fólico y los antibióticos.

• Fármacos utilizados para la cura radical: Primaquina

• Fármacos utilizados en la Quimioprofilaxis: previenen una crisis palúdica.

o Cloroquina

o Mefloquina

o Proguanil (este no se usa en Venezuela)

o Pirimetamina

o Dapsona

o Doxiciclina

*La mayoría de los Plasmodios falciparum, se están haciendo resistentes a Cloroquina.

• Fármacos usados para prevenir la transmisión:

o Primaquina

o Proguanil

o Pirimetamina

PRIMAQUINA

 Es un esquizonticida tisular

 Fase: exoeritrocítica

 Eficaz en: Etapas primarias y latente del hígado (los esquizontes) y sobre la etapa eritrocítica, gametocitos e hipnozoitos.

 Evita y cura el paludismo, y el recidivante sobretodo.

 No quita la crisis del paludismo sintomático.

 Erradica los hipnozoitos (aquellos que producen la recidiva, p. vivax y p. ovale)

 Existen unos análogos, y son mucho más eficaces. En Venezuela no se utilizan pero debemos tener presente que en otros países si existen, son: Etaquina y Tafenoquina. Tienen una vida media mucho mayor a la Primaquina.

 Mecanismo de acción:

Probablemente produce una especie de Oxígeno reactivo o interfiere en el transporte de electrones en el parasito, produciendo que este parasito tenga una alteración y se produzca la muerte del mismo (esto no está documentado en muchos libros ni en paginas de Internet, pero si se ha estudiado).

 Farmacocinética

Su absorción es muy rápida cuando se administra por vía oral y, rápidamente, produce un metabolismo a nivel hepático. También se administra por vía endovenosa en aquellos casos de paludismo grave, pacientes hospitalizados y hay que hacerle un seguimiento a los mismos porque les provoca una hipotensión muy acentuada. El tiempo de vida media es de 3 a 6 horas. Se utiliza como terapéutico en la profilaxis terminal (para la prevención) y para curar los casos de paludismo recidivante.

Se utiliza como esquizonticida sanguíneo cuando se usa en combinación con la cloroquina. Recuerdemos que la Primaquina tiene su acción en

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