PLACE DE TUBERCULOSIS

CENTRO DE SALUD RURAL CONCENTRADO VILLA CUAUHTEMOC

VALORACIÓN

DATOS GENERALES

FECHA DE LA VISITA: 05 Noviembre de 2015

NOMBRE DEL PACIENTE: García Peñaloza Gustavo.

SEXO: Masculino        EDAD: 21 AÑOS                 EDO. CIVIL: Soltero

FECHA DE NACIMIENTO: 31 de Mayo 1994

NACIONALIDAD: Mexicana.

LUGAR DE ORIGEN: Estado De México                 RELIGIÓN: Católica

OCUPACIÓN: Estudiante y empleado.                         NO. DE EXPEDIENTE: 781  S/P

DOMICILIO: Privada San Román s/n Santa María Tetitla.

IDX. TB Ganglionar.

TRATAMIENTO MÉDICO: Fase Intensiva de Tuberculosis (Medicamentos Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol, Isoniacida)

AMBIENTE FISICO: Habita en casa propia con sus padres, casa de cimiento de concreto, piso con azulejo, cuenta con 4 recamaras, con buena ventilación e iluminación, 1 cocina, 1 sala,  cuenta con todos los servicios públicos, luz, agua, drenaje, cuenta con un animal doméstico 1 perro el cual tiene su casa afuera en el jardín el perro lo bañan cada semana.

SERVICIOS SANITARIOS: Cuenta con los servicios públicos básicos, agua potable, luz eléctrica, sistema de drenaje, en la casa cuenta con dos sanitarios los cuales se realiza limpieza diario cloro, jabón y agua potable.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS.

1. ANTECEDENTES  HEREDOFAMILIARES:

Padres vivos aparentemente sanos, 1 hermana aparentemente sana, niega crónica degenerativa, oncológica, luética y atópicos.

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Originario México D.F y residente de Villa Cuauhtémoc, habita en casa propia con sus padres y hermana, la casa cuenta con todos los servicios, alcoholismo ocasional, tabaquismo negativo.      

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Alérgicos positivos al polvo me da comezón el cuerpo, niega quirúrgicos, niega traumáticos, niega cronicodegenerativos.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

• SIGNOS VITALES  

  TA: 110/80        FC: DE 60x´        FR: 20x´         TEMPERATURA: 36.5 C°

• SOMATOMETRIA
  PESO: 69.0 KG        TALLA: 1.67 CM        IMC: 24.8 GLUCOSA: 88mg/dl ayuno

EXPLORACIÓN FÍSICA

Masculino de 21 años, buen estado, cabeza: cráneo normo céfalo, ojos simétricos, con pupilas isocoricas normorreflecticas, mucosas orales normo hidratadas

CABEZA: Cráneo normo céfalo, simétrico, cuero cabelludo seco y negro con una buena fuerza de implantación, en poca cantidad, sin presencia de puntos dolorosos o crepitaciones, globo ocular simétrico, pupilas isocoricas y reactivas, narinas permeables, mucosas hidratadas, lengua roja, lisa y brillante.

TORAX: Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin soplos o ruidos agregados, vibraciones vocales conservadas en ambas bases pulmonares, sin estertores.

ABDOMEN: Blando, depreciable, sin dolor a la palpación profunda o superficial, ruidos peristálticos normales y  presentes, rítmicos

UROGENITAL: De acuerdo a edad y género.

EXTREMIDADES: Integras, simétricas, sin edema.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN: No tengo dificultad para respirar, no tengo tos, ni flemas, puedo respirar bien, realizo  mis actividades sin cansarme a pesar de que todo el día ando en movimiento.

1. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Desayuno a las 7 de la mañana, lo que desayuno es un sándwich, 1 plato de fruta con yogurt, puede ser de manzana, plátano, 1 vaso de leche o 1 vaso de té con azúcar, la comida la realizo a las 4:00 de la tarde como carne asada, 1 pan, 1 tortilla, como verduras 2 o 3 veces a la semana, durante la comida tomo agua 1.5 litros, ceno a las 10:00 de la noche, como 1 pan de dulce, 1 vaso de leche o café con azúcar a veces como lo que hicieron en la comida.

1. ELIMINACIÓN: Orino 3 veces al día, no presento dolor ni ardor al orinar, la orina es color naranja, evacuo 2 veces al día no presento dolor ni ardor, la consistencia es normal, rígida.

1. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: No tengo dificultad para moverme, ya que todo el día ando en movimiento, solo me duelen mis ganglios del cuello, estoy muy bien, puedo ir al trabajo y a la escuela sin ningún mayor problema.

1. DESCANSO Y SUEÑO: Durante el día no descanso, ya que tengo que ir en las mañanas al trabajo y por las tardes a la escuela, a veces duermo como a las 3:00 de la madrugada o a veces ya no duermo por cuestiones del trabajo o tareas de la escuela, para dormirme no tengo problema, duermo bien, durante el día no presento sueño a pesar de que a veces me desvelo 1º o 2 días a la semana, no tengo pesadillas, me despierto a las 6:00 o 6:30 de la mañana para bañarme y posteriormente desayunar e irme a tomar el medicamento al centro de salud.

1. USA PRENDAS DE VESTIR  ADECUADAS: Uso ropa de acuerdo al tiempo, si hace mucho frio me pongo chamarra, si hace mucho calor ando con ropa ligera, playera o camisa.

1. TERMOREGULACIÓN (MANTENER TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES): En las noches no presento temperatura,  ni sudoraciones, ni durante el día, en las noches puedo dormir bien, concilio bien el sueño, no presento tos ni por las noches ni por las mañanas.

1. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL (MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL): Me baño en las mañanas antes de irme a trabajar, con shampo, jabón, me lavo los dientes 3 veces al día, con cepillo de dientes y pasta dental, utilizo crema para mi piel, para que no esté reseca.

1. EVITAR PELIGROS (PREVENCIÓN DE CONTAGIO): Duermo solo en mi habitación, cuando estornudo me tapo la boca con el antebrazo, mantengo mi cuarto bien aseado, limpio, ordenadas mis cosas.

1. COMUNICARSE (EXPRESAR EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES): Tengo buena comunicación con mis papas, ya que ellos me apoyan en todo, platicamos bastante sobre lo que realizo durante el día, como me fue en el trabajo, en la escuela, en el trabajo tengo buen apoyo por parte de mis compañeros y más aun de mi jefa ya que ella sabe sobre mi enfermedad y me apoya bastante.

1. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Ve voy a curar ya que he leído sobre mi enfermedad y ya sé que es una enfermedad que es curable, por eso estoy tomando el medicamento para curarme, si tengo fe, creo que voy a estar bien.

1. TRABAJAR Y REALIZARSE: Trabajo en las mañanas en una empresa textil, estoy en el área de recursos humanos y por las tardes voy a la escuela, todo el día estoy ocupado, a pesar de esto me siento muy bien no me siento cansado ya estoy acostumbrado a este ritmo de vida.

13.-JUGAR O PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Actualmente por la escuela y el trabajo no juega o practica algún deporte, llegando del trabajo veo la televisión y después me duermo esto cuando tengo tiempo, porque cuando tengo trabajo o tareas me desvelo.

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