PORCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

25  de Febrero del 2016.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE ENFERMERÍA

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PORCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Modulo: Asilo.

Casa de Retiro Teresa de Calcuta.

M.E.S María Ofelia Peña Severa.

ELSA GPE. MEDINA ESPINOSA

1642985

Grupo: 01                                                                             Semestre: 04.

Introducción
A continuación veremos la realización de La Historia Clinica y un plan de cuidados  en una paciente que presenta un diagnóstico de Evento Cerebro Vascular, Egresada  actualmente en la casa de retiro Teresa de calcula. Donde se mostrará la valoración de y diagnóstico de las necesidades de esta paciente que la enfermería puede asistir, planificación del cuidado del paciente, ejecución del cuidado y evaluación del éxito del cuidado implementado y retroalimentación para procesos futuros.

Metodología.

El PAE, como cualquier método científico es sistemático, lógico, ordenado, dinámico y flexible. Tenemos datos principales los cuales permitirán ordenar las principales necesidades de los pacientes.

Se realiza la historia clínica en busca de posibles problemas en la salud percibida, obteniendo la agrupación de los datos relevantes, los cuales utilizaremos como base para la intervención y poder actuar junto con el paciente durante su proceso.

Buscaremos datos que nos aporten evidencias del funcionamiento anormal o  de factores de riesgo que pueden contribuir a la aparición de problemas de salud. Posteriormente, identificando los problemas de salud del individuo, a partir de la cual seleccionaremos las intervenciones que habremos de llevar a cabo.  Después realizaremos la elaboración del plan de cuidados preciso, determinando las prioridades, estableciendo los resultados esperados.  Puesta en práctica del plan, realizando las intervenciones planificadas. Mediremos los resultados obtenidos en relación con los objetivos marcados en la fase de planificación.

IDENTIFICACION

Se presenta paciente femenino con siglas JCV con una edad aparente de 83 años de edad, con escolaridad de secundaria, estado civil viuda, con fecha de nacimiento 05 de mayo de 1932, De procedencia con un domicilio en San Pedro Garza G. N.L, En la colonia Bosques del valle, Calle Bosques de Cuernavaca #417, Actualmente Egresada En la Casa de Retiro Teresa de Calcula.

Ingresada el día 02- de febrero del 2014. El diagnostico medico de esta paciente es Evento Cerebro Vascular Isquémico Extenso Ocurrido en Febrero del 2014.

SINTOMATOMETRIA:

T/A: 140/60 por min.

FR: 18 por min.

FC: 68 latidos por min.

T°: 36.5°

        ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

En los antecedentes heredo familiares refiere que su madre presento insuficiencia renal. Recibió todas sus inmunizaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Hipertensión arterial, cirugía de carótida hace 7 años.

                 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Refiere bañarse 1 vez al día, se lava los dientes y se cambia de ropa 1 vez por día, no fuma, no toma, en su alimentación contiene dieta líquida con 1600 calorías, come 2 veces al día, es alérgica al mango, Tiene 3 hrs de sueño diurnas y  10 hrs. nocturnas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTRETICOS.

De los antecedentes gineco-obstetricos la paciente refiere que su última menarca fue a los 34 años, IVS 23 años; Gestas 6; Cesáreas 0, Paras: 5, abortos: 1.

PRINCIPIO, EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL (PEEA).

Paciente femenina de diagnóstico Evento Cerebro Vascular (EVC), edad aparente de 83 años con antecedentes heredofamiliares de insuficiencia cardiaca, presenta hipertensión arterial controlada, dislipidemia, con procedimiento invasivo de sonda gástrica y vesical, se observa tener incapacidad para comunicarse verbalmente, no entiende ni produce lenguaje, limitación motora de las cuatro extremidades. Presenta evacuaciones, así mismo egresa a la casa de retiro el día 12 de Febrero del 2014, Se refiere asintomática, se encuentra tolerando sonda gástrica y vesical,  presenta micción espontanea, actualmente se encuentra estable.

TRATAMIENTO E INDICACONES MÉDICAS ACTUALES.

Medicamentos 

• Aspirina c/24 hrs
• Conbivent c/ 8 hrs.

PLAN DE LIQUIDOS

• Fisiológico por sonda gástrica.

Exámenes de laboratorio 21 de Enero del 2016.

Estudio coprológico (Fisico-Quimico en heces)

Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno.

Dietas

• Blanda.

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