Pae Cetoacidosis diabética

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención es un método que guía las acciones de enfermería, necesario para realizar actividades que conlleven a la pronta recuperación del paciente. Este proceso se desarrolla de manera integral apoyándose en diversos modelos enfermeros de acuerdo a la necesidad del paciente que tiene cetoacidosis diabética. El objetivo de este proceso es contribuiry dar a conocer al personal de enfermería la utilidad del proceso de Atención de Enfermería dentro del área hospitalaria así como también a los estudiantes de enfermería; lo que dará como resultado una atención de calidad, reduciendo tiempo y costos de hospitalización.

La finalidad de este Proceso de Atención de Enfermería es contribuir con una mejor atención a las personas, con calidad y calidez, siguiendo paso a paso el proceso de atención de enfermería, teniendo, la valoración, el diagnóstico, el planeamiento, la ejecución y la evaluación; los pasos por los cuales se logrará brindar una atención de enfermería adecuada, ordenada.

I. VALORACIÓN

1. ANAMNESIS:

1.1. Datos de Filiación

Nombres y Apellidos: A. C. S.

Edad: 64 años

Sexo: Femenino

Grado de Instrucción: 3er grado de primaria

Ocupación :Ninguna

Procedencia: callao

Religión: Católica

Estado Civil: Viuda

Servicio: Emergencia

Nº de cama: S.T. “C”

Diagnóstico: CETOACIDOSIS DIABETICA, IRC infección urinaria Y D/C congestión pulmonar

Fuente De Información: Paciente y Historia Clínica

Fecha de ingreso: 07/01/15

Hora de Ingreso: 1:00 am

1.2. Historia de las molestias:

Familiar refiere que hace un día en casa paciente refería cefalea, escalofríos y nauseas.

Situación actual

Paciente se encuentra en la unidad de trauma shock se encuentra despierta lotep luce palidez, ventilando con apoyo de oxigeno con cánula binasal a 32% saturando 94% presenta fistula en el miembro superior derecho y en miembro superior izquierdo presenta dos vías periféricas una de ellas recibiendo infusión continua de insulina a 10cc/h y en la otra vía periférica con clna9% se observa edema en miembros inferiores además refiere tener hambre sed

2. ANTECEDENTES PERSONALES

2.1. Antecedentes nocivos

 Tabaco: Niega

 Alcohol:Niega

 Café: Niega

 Drogas: Niega

2.2. Antecedentes Patológicos: IRC

2.3. Antecedentes Ginecológicos: Ninguno

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.1. Enfermedades Crónicas:IRC

3.2. Enfermedades herodofamiliares:Ninguna

4. EXAMEN FÍSICO

a) Signos Vitales y somatometría (al ingreso)

T°: 36 °C

Pulso: 82 x´

PA: 130/70 mmHg

R: 26x´

Saturacion : 86%.

HGT: HI

Signos Vitales 8AM

T°: 36. 5 °C

Pulso: 68 x´

PA: 110/56 mmHg

fR: 22x´

HGT: HI

Saturación: 98%

Signos Vitales 10 am

T°: 36 °C

Pulso: 82 x´

PA: 104/60 mmHg

R: 26x´

saturación: 98kg.

HGT: HI

b) Piel y anexos:Normotérmica, seca, leve palidez

 Pelo: cantidad y distribución adecuada a la edad, color negro y lacio

 Uñas: color rosado pálido.

 Tejido celular subcutáneo: Cantidad y distribución disminuida

c) Funciones biológicas:

 Apetito: Aumentado

 Sueño: Conservado

 Sed:

Aumentada

d) Vascular

 Pulso arterial: Rítmico, filiforme, poco amplio, poco elástico.

e) Apariencia General: Delgada y en aparente regular estado general

f) Cabeza: Cráneo normocéfalo, tamaño acorde a la edad y sexo, no presenta tumoraciones, no hay dolor a la palpación.

 Cara: Facies simétrica con expresión de cansancio, color trigueña, conserva movimientos faciales

 Ojos: Simétricos, conjuntivas rosado pálida, buena vascularización

 Oídos: Permeables, simétricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones.

 Nariz: Central, fosas nasales permeables, no lesiones.

 Boca:No presenta lesiones, mucosas orales húmedas.

g) Cuello: Se observa ingurgitación yugular no dolorosa a la palpación, no presenta lesiones ni masas.

h) Tórax:Respiraciones simétricas a predominio abdominal y diafragmática no presenta sibilancias ni crepitaciones

Corazón: Ruidos cardiacos de moderada intensidad a auscultación, no soplos, no ruidos agregados

i) Abdomen:Plano, no distendido, ruidos hidroaéreos positivos, matidez hepática no dolorosa la palpación.

j) Extremidades: Extremidades simétricas, movilidad disminuida miembros inferiores y superiores, presencia de deformación en ambas manos, edema en MI.

k) Genitales: Sin alteraciones

l) Ano y Recto: Sin alteraciones

m) Neurológico: Paciente despierto LOTEP, comunicativa escala de evaluación Glasgow 15.

5. DATOS DE LABORATORIO:

AGA 10:30 am AGA 1:30AM

PH 7.334mmhg

CO2 38.mmhg

O2 71.6mmhg

HB 9/dl

k 5.4mmol/l

NA 117mmol/l

GLU 1063/mg/dl

Lac 1.0 mmol/l

Hco3 20.1mmol/l

PH 7.340mmhg

CO2 36.4mmhg

O2 57.5mmhg

HB 8.8g/dl

k 5.1mmol/l

NA 121 mmol/l

GLU 788/mg/dl

Lac 1.8 mmol/l

Hco3 19.7mmol/l

La

EXAMEN DE SANGRE

GLUCOSA 1043 mg/DL

UREA 104 mg/DL

CREATINICA 6.05 mg/DL

BILIRUBINA TOTAL 0.27 mg/DL

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.12 mg/DL

FOSFATASA ALCALINA 234U/L

GAMA GLUTAMIL TRANSPETIDASA 42

DESIDROGENASA LACTICA 351 U/L

CALCIO SERICO 9.3 mg/DL

FOSFORO 5.29 mg/DL

MAGNESIO 2.18 mg/DL

SODIO 118 mg/DL

POTASIO 5.69 mg/DL

PROTEINA C REACTIVA 20.19 mg/DL

TGO 60 U/I

TGP 42U/L

HEMATIES 2.67

HEMOGLOBINA 8.5 g/dl

HEMOGRAMA

TIEMPO DE PROTOMBINA 12.08 seg

INR 1.04%

HEMATOCRITO 26.70%

LEUCOCITOS 7.52%

BLASTOS 0%

PROMIELOCITO 0%

MIELOCITO 0%

NEUTROFILOS SEGMENTADOS 74%

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