Pae Pcte Con Celulitis Em Miembro Inferior

ESTADO DEL PACIENTE

El Sr. Sergio Schirado es un paciente masculino de 47 años de edad, cursa su 8° día de internación, en la sala 1 Habitación 8 Cama 24.

Ingresa a la Sala el día 14 de Junio derivado por la Dra. Valdez, luego de haber padecido por mas de 60 días atrás una infección en la cara interna del muslo derecho debido a un forúnculo doloroso ,el cual comprimió con salida de material purulento, con mejoría sintomática, posteriormente la lesión se formo eritomatosa, extendiéndose en profundidad y longitud, aumentando el dolor que presenta ante el movimiento o palpación de la zona afectada por lo que consulto a un medico particular el cual recomendó un tratamiento con atb y antiinflamatorio, el tratamiento lo realizó por 10 días pero fue suspendido por epigastralgia, temblores fríos , sensación nauseosa e insomnio. Ante la persistencia de los síntomas y aumento de la extensión de la lesión con compromiso del muslo izquierdo, consulto con la Dra. Valdez quien vuelve a indicarle un tratamiento con atb, a la semana del tratamiento el paciente acude nuevamente a control con la Dra. Quien ante la respuesta tan lenta al tratamiento decide internar al pcte. para realizar tratamiento venoso.

Al día 22 de junio del 2013 es Sr Schirado se encuentra OTE, comunicativo es independiente, presenta: temperatura corporal: 35 9 ° C, FR de 20x´, FC de 68 x´ y TA de 100/70 mmHg. Se encuentra en posición de decúbito supino, y un catéter periférico en miembro superior derecho para hidratación y administración de medicamentos.

VALORACION FISICA: Cefalocaudal

 CABEZA:

Cabello limpio corto de color castaño con algunas canas.

 CARA:

Rostro simétrico

 OJOS:

De color celeste

Conjuntivas rosadas húmedas

 CUELLO:

De tamaño normal con el resto del cuerpo

 BOCA:

Labios rosados húmedos sin presencia de secreciones.

Dentadura con caries

 OIDOS:

Pabellón auricular sin lesiones

Escucha normalmente

 NARIZ:

Proporcional a su cara, larga y simétrica.

Tabique simétrico, íntegro, ausencia de desviaciones

 TORAX:

Proporcional al resto del cuerpo

 ABDOMEN:

Blando no doloroso con cicatriz por colecistectomía

 ESPALDA:

Sin presencia de escaras

 MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

Simetría adecuada, bastante vello.

El catéter se encuentra colocado en el miembro superior derecho

La celulitis que se encuentra en el miembro inferior derecho se visualiza de color rosado con fiebre en la zona y un poco de dolor a la palpación. No se ve ningún indicio de lastimadura

Hidratación Parenteral

• Solución Fisiológica 14 gotas x´

• Sol. Dextrosa 5% 14 x´

Indicaciones Médicas

• Clindamicina 1 amp 600 cada 6 hs E.V.

• Ciprofloxacina 1 amp 200 cada 12 hs E.V.

Otras Indicaciones:

• Control de signos vitales

• Hielo local

• Dieta Normal

• Cabecera 45º

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

1.- PATRON PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Tº Axial = 35 8ºC

F.C.= 67 xl

F.R.= 20 xl

T/A= 110/70 mmHg

• Paciente ingresó al hospital derivado por la Dra. Valdez por Celulitis infecciosa en miembro inferior derecho a causada por una infección debido a un forúnculo que tenia. Refiere haberse realizado un tratamiento médico ambulatorio sin resultados positivos, y decidió acudir a una consulta con la doctora quien receto atb y antiinflamatorio, a la semana vuelve a una nueva visita con la Dra. debido a la lenta mejoría y temblores, fríos, sensación nauseosa e insomnio, entonces es internado.

• Antecedentes personales: operación de colecistectomía

• Antecedente familiar:

 Madre sana

 Padre con antecedentes de varices en miembros inferiores

Tratamiento médico:

• Dieta Normal

• Clindamicina x 600mg. 1 ampolla c/6 E.V.

• Ciprofloxacina x 200mg, 1 ampolla c/12h. E.V.

• Solución Fisiológica 14 gotas x´

• Sol. Dextrosa 5% 14 x´

2.- PATRON NUTRICIÓNAL/METABÓLICO

Peso= 78kg. Talla= 1.73cm. Tº= 35.8ºC.

• Paciente habitualmente consume tres comidas diarias

• Paciente refiere sentirse satisfecho con la comida que recibe en el hospital la tolera de buena manera.

• El paciente recibe una dieta normal

• Manifiesta que la comida no le es desagradable.

• Su hidratación se encuentra bastante disminuida, ya que el paciente refiere no sentir deseos de tomar agua, ni ninguna otra clase de líquidos.

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

• Eliminación vesical: Paciente refiere miccionar habitualmente tres a cuatro veces al día. Actualmente en la hospitalización no se ha alterado su patrón de eliminación, eliminando orina de características normales.

• Eliminación intestinal: Paciente habitualmente realiza 1 deposición al día y no usa ayuda de ningún medicamento.

• No presenta diarrea.

4.- PATRÓN ACTIVIDAD/ EJERCICIO

• Su respiración es adecuada, no requiere de oxígeno.

• No padece dificultades respiratorias

• Para su reposo el paciente descansa en posición decúbito supino

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA/ESTADO DE LA MOVILIDAD

• Realiza sus actividades diarias normalmente de una manera independiente.

• En su vida diaria se despierta a las 6:30am y empieza a realizar todas sus actividades.

• La lesión en la pierna ni modifica su andar diario.

5.- COGNITIVO /PERCEPTIVO

ESTADO DE CONCIENCIA

• Paciente adulto maduro, se encuentra despierto, OTE, comunicativo, responde al interrogatorio.

• No tiene alteración de los sentidos.

CAPACIDADES SENSORIOPERCEPTIVAS

• No presenta problemas de visión.

• Su audición es normal; los oídos se presentan sin lesiones

• Sus mucosas nasales son permeables.

• No presenta problemas

CAPACIDAD COGNITIVA

• No tiene pensamientos confusos, ni alucinaciones, ni fantasías. Puede hablar con claridad, si tiene información sobre su estado de salud, sabe cuál es su Dx medico.

6.- ROL/RELACIONES

• El paciente se encuentra casado tiene 2 hijos menores de edad, el es el sustento de la casa trabaja en una empresa constructora.

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