Pae insuficiencia respiratoria

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y Apellidos del Estudiante: CHARLES BRONSON CARPIO CONCHA        

PAE Nº : 1                 Hospital: Hospital Regional Honorio Delgado                  

Servicio: Emergencias     Nº de cama: 224 - D                Nº Historia Clínica: 983214

I.  VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre y apellidos: J.Ch.Q.
• Edad: 76 años
• Sexo: Masculino
• Lugar de origen y lugar de residencia: Puno
• Grado de Instrucción: Secundaria
• Ocupación: Jubilado
• Estado civil: Viudo
• Fuente de información: Paciente
• Fecha de ingreso al hospital: 27de Julio del 2009, por Servicio de emergencia

1. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA: 

Dolor toráxico y dificultad respiratoria.

1. ENFERMEDAD ACTUAL: 

Paciente presenta como síntomas: dolor toráxico, dependiente de oxigeno que desde hace dos días se torna disneico, con tos, malestar general, disminución del apetito y sed por ello acude al hospital por emergencia.

• Padre del paciente: falleció a los 70 años de edad, de un infarto cardiaco

• Madre del paciente: falleció a la edad de 76 años de un CA de útero.

• Hijos del paciente:

• Tiene 3 hijas, aparentemente sanas.

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: Cáncer de estomago hace un año.

Madre: Artrosis de Cadera Derecha.

Hermanos: Sanos

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: 

Paciente nacido de parto eutócico, recibió lactancia materna hasta el año y medio de edad con desarrollo psicomotor normal e inmunizaciones desconoce.

Paciente presento las siguientes enfermedades:

• TBC pulmonar a los 18 años.
• Fibrilación auricular  controlada  2000.
• Fibrosis Pulmonar

Niega el consumo de alcohol, tabaco y drogas.

Paciente vive con una de sus hijas que lo cuida.

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y traumatismos):

• Hospitalizaciones:

• 2008 por neumonía.

• Intervenciones quirúrgicas :

• Apendicectectomia año 1984.
• Colecistectomia año 1970.

• Accidentes: fractura en fémur en 1990
• Traumas: Niega
• Lesiones: Niega
• Transfusiones sanguíneas: 2 hace 1 año.
• Alergias: ninguna

1. EXAMEN FÍSICO

7.1. Examen físico general:

Aspecto general: paciente se encuentra MEG MEH, MEN. No colabora al interrogatorio, facies pálidas, cabello cano corto escaso de adecuada implantación, uñas en mal estado de conservación e higiene.

Signos vitales: 

Tº     : 38.6 ºC

P.A . : 100/50

Pulso: 106 por minuto

R       : 28  por minuto

Antropometría:

Peso        : 42 kg.

Talla        : 1.62 cm

IMC        : 15.73 = desnutrición

Exploración física

Cabeza: normocefalea, no se palpan tumoraciones

Ojos: escleróticas normo reactivas.

Oídos: simétricos, conductos auditivos permeables

Nariz: normorinea, fosas nasales permeables, no presenta deformación en el tabique nasal, con SNG, con oxigeno por bigote a 2 litros

Boca: labios simétricos, mucosas orales secas, lengua central móvil, dientes en regular estado de conservación con

Cuello: cilíndrico simétrico, no se palpan tumoraciones en el lado izquierdo, con CVC lado derecho.

Tórax: A la inspección tórax asimétrico por la dificultad respiratoria, se observa hundimiento de los músculos intercostales, Respiración forzada. A la auscultación el murmullo vesicular pasa a ambos campos pulmonares con dificultad,  presencia de ruidos crepitantes

Abdomen: A la palpación se encuentra Blando, Depresible con RHA presentes en zona sacra se evidencia escara de 10 x 10cm con secreción purulenta.

Pulmones: Respiración agitada.

Piel: Pálida y mucosas orales secas.

Genitales: De acuerdo a edad y sexo, con Sonda Vesical en ingle, se observa escoriaciones a causa de los elásticos del pañal descartable.

Extremidades  :  Simétricas.

Espalda:  Normal.

1. DIAGNÓSTICO MÉDICO:        

a)  De ingreso: Insuficiencia Respiratoria.

b)  Actual: Sepsis Foco Pulmonar.

1. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:

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