INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria ( IR ) representa el fracaso del aparato respiratorio en su función de ventilación e intercambio de gases necesaria para atender las demandas metabólicas del organismo.

Los criterios diagnósticos de la IR son gasométricos y están definidos por una presión arterial de oxígeno ( PaO2) inferior a 60 mmHg y/o una presión arterial de CO2 (PaCO2) mayor de 45 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar.

CLASIFICACION

1) HIPOXEMICA: Definida por la presencia de hipoxemia con cifras normales o disminuidas de CO2. Esta ocasionada por un fallo en la oxigenación y aparece en enfermedades que afectan al parénquima pulmonar, al lecho vascular y en los trastornos cardiológico.

2) HIPERCAPNICA: El dato gasométrico lo constituye la hipercapnia acompañada siempre de un grado de hipoxemia y es causada por un fallo en la ventilación.. Aparece en enfermedades que alteran el impulso ventilatorio, en defectos de la pared torácica, en enfermedades neuromusculares y en enfermedades que alteran las relaciones de ventilación perfusión dentro del parénquima pulmonar como la EPOC. Según el tiempo de instauración puede se aguda ( PH < 7,35 y bicarbonato normal), crónica ( PH normal y bicarbonato elevado )o crónica reagudizada ( PH <7,35 y bicarbonato alto ). No existe un periodo definido que marque la diferencia entre ellas y es la puesta en marcha de mecanismos de compensación y adaptación para conseguir una oxigenación aceptable y corregir la acidosis respiratoria la que las distingue.

Esta clasificación que distingue entre ventilación y oxigenación como causas de IR es importante porque tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas.

RECAMBIO GASEOSO

El valor normal de la PaO2 depende de la presión alveolar de oxígeno ( PAO2) según la siguiente fórmula:

PAO2 = FiO2 (PB- PH20) – PACO2/ R

FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno

PB= Presión atmosférica

PH2O: Presión del vapor de agua

R= Cociente respiratorio = 0,8. Relación entre el CO2 eliminado y el consumo de oxigeno

La PaO2 normalmente es superior a 80 mmHg . La disminución por debajo de su valor normal de denomina hipoxemia y si desciende por debajo de 60 mmHg se habla de insuficiencia respiratoria.

Entre la PAO2 y la PaO2 existe una diferencia o gradiente G (A-a) O2 menor de 20 mmHg en personas sanas y respirando aire ambiente. Si este valor aumenta indica anomalías intrapulmonares en el intercambio gaseoso

El valor normal de la PCO2 depende del nivel de ventilación según la ecuación:

Pa CO2= VCO2/VA

VCO2= Producción tisular de CO2

VA= Ventilación alveolar

En condiciones normales varía entre 35 y 45 mmHg y aumenta si desciende la ventilación alveolar y viceversa.. Dado que la ventilación total es igual a la suma de la ventilación alveolar y la del espacio muerto puede haber hipoventilación por disminución de la ventilación total ( disminución del volumen minuto de causa extrapulmonar) o por el aumento de la ventilación del espacio muerto ( alteraciones en la relación ventilación – perfusión en el parénquima pulmonar )

FISIOPATOLOGÍA DE LA IR HIPOXEMICA

• Presión inspiratoria de O2 descendida: Es la causa menos frecuente. Ocurre en las grandes alturas o en la intoxicación por gases (CO). Se corrige aumentando la Fi de oxígeno

• Hipoventilación alveolar:

Mediante la ventilación conseguimos que el aire ambiente entre en los alvéolos para efectuar el intercambio gaseoso. La ventilación alveolar ( VA) depende de la ventilación minuto (VE) y de la ventilación del espacio muerto(VD) según la relación VA= VE-VD . A su vez el VE es el producto de la frecuencia respiratoria y el volumen corriente .La mayoría de las situaciones en las que disminuye la VA son debidas a la disminución del VE . La existencia de una hipoventilación alveolar pura conlleva una disminución de la PaO2 y una elevación de la PaCo2 con gradiente alveolo-arterial normal . Las causas más frecuentes de hipoventilación alveolar son extrapulmonares como procesos que afectan al control ventilatorio (SNC), enfermedades neuromusculares y alteración de la pared torácica.

• Desequilibrio Ventilación-Perfusión ( V/Q):

Es el mecanismo más importante y constituye el mecanismo de hipoxemia en la mayor parte de las enfermedades del parénquima pulmonar.Se acompaña de GA-a O2 elevado. La existencia de desigualdades V/Q significa que la ventilación y el flujo sanguíneo no concuerdan en diferentes regiones del pulmón, resultando ineficaz el intercambio gaseoso. La hipoxemia que producen suele corregirse por el aumento de la ventilación que origina el estímulo hipóxico por lo que en fases iniciales es rara la hipercapnia que si aparecerá en fase avanzadas. El grado de afectación varía entre sus dos extremos que son:

- Efecto espacio muerto: (V/Q elevada) Areas ventiladas y no perfundidas.: .El aire alveolar es malgastado ya que no se intercambia con la sangre

- Efecto shunt: (V/Q baja) Areas no ventiladas y si perfundidas:

• Efecto shunt: Cortocircuito dcha-izda: Representa una alteración extrema de la relación V/Q caracterizado poir la existencia de un cortocircuito por el cual parte de la sangre venosa no oxigenada regresa a la circulación arterial sin haber pasado por zonas ventiladas. Se distingue de los desequilibrios V/Q por su falta de respuesta a concentraciones altas de oxígeno. El shunt puede ser extrapulmonar ( Cardiopatías congénitas ) o intrapulmonar ( fístulas arteriovenosas y lo más frecuente zonas perfundidas pero mal ventiladas como atelectasia, neumonía, edema pulmonar..)

• Alteración en la difusión: El intercambio de O2 y CO2 se realiza por un mecanismo

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