Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica

Antecedentes

En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (IRHA) durante las exacerbaciones de la EPOC, la mortalidad puede ser elevada a pesar de la ventilación no invasiva (VNI). Para algunos, IRHA es terminal y NIV es inapropiado. Sin embargo no existe un método definitivo de identificar a los pacientes que tienen pocas probabilidades de sobrevivir. El objetivo de este estudio fue identificar los factores asociados con la mortalidad hospitalaria de IRHA con acidosis respiratoria debida a la EPOC.

Métodos

Los pacientes con EPOC que presentan IRHA y que fueron tratados con VNI se estudiaron prospectivamente. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV ), el estado de la Organización Mundial de la Salud rendimiento (OMS-PS), observaciones clínicas, una puntuación fisiológica compuesto (Puntuación de Alerta Temprana), hematología y bioquímica de rutina, y los gases en sangre arterial antes de comenzar el NIV, se registraron.

Resultados

En total, se incluyeron 65 pacientes para el estudio, 29 varones y 36 mujeres, con una edad media de 71 ± 10,5 años. La mortalidad hospitalaria en el grupo fue de 33,8%. La mortalidad a los 30 días y 12 meses después de la admisión fueron 38,5% y 58,5%, respectivamente. En el análisis univariado, las variables asociadas con la muerte de hospitalización fueron: OMS-PS ≥ 3, el tratamiento a largo plazo de oxígeno, la anemia, presión arterial diastólica <70 mmHg, Early Warning Score ≥ 3, acidosis grave (pH <7,20), y albúmina de suero <35 g / l. En el análisis multivariado, sólo la anemia y la OMS-PS ≥ 3 fueron significativas. La presencia de ambos predijo 68% de las muertes de pacientes hospitalizados, con una especificidad del 98%.

Conclusión

OMS-PS ≥ 3 y la anemia son factores pronósticos en IRHA con acidosis respiratoria debida a la EPOC. Una combinación de los dos proporciona un método simple de identificar a los pacientes con pocas probabilidades de beneficiarse de la VNI.

Palabras clave: las exacerbaciones agudas de la EPOC, la ventilación no invasiva, enfisema, marcadores de pronóstico

Antecedentes

Se estima que unos 3,7 millones de personas en el Reino Unido tienen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con exacerbaciones agudas de la EPOC (AECOPD) siendo la causa más común para la admisión de emergencia médica. Las tasas de mortalidad para pacientes hospitalizados pueden llegar a 25% y puede ser tan alta como 50% en los 12 meses de la admisión para EAEPOC.

Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (IRHA) y acidosis tienen la mayor tasa de mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI). Varios ensayos clínicos controlados han demostrado que la ventilación no invasiva (VNI) en IRHA reduce significativamente la mortalidad y la necesidad de IMV. NIV basado-Ward es ahora una práctica estándar en la gestión de IRHA en el Reino Unido, pero la tasa de mortalidad sigue siendo elevada. Una reciente auditoría nacional del Reino Unido de las admisiones de pacientes hospitalizados con EPOC informó y 90 días las tasas de mortalidad de 25% y 33%, respectivamente, para los pacientes que recibieron VNI. Por otra parte, sólo el 5% de los pacientes con acidosis respiratoria recibieron IMV, y sólo el 4% de los que murieron después de la administración NIV recibieron IMV.

Esta falta de una escalada de la atención sugiere que la selección de pacientes para la VNI en la práctica clínica es problemático y necesita mejorar. Mientras IMV puede ser apropiado para algunos pacientes con acidosis grave, IRHA puede ser la manifestación terminal en una proporción significativa. La identificación de estos pacientes podrían reducir las intervenciones fútiles y permitir la introducción oportuna de los cuidados paliativos.

Se han identificado varios indicadores de pronóstico en los pacientes ingresados en el hospital con IRHA debido a EAEPOC. Estos incluyen la edad, la severidad de la acidosis (particularmente pH <7,25), alteración de la conciencia, un alto fisiología aguda y crónica evaluación de la salud (APACHE) II, hiperglucemia, y el desarrollo de insuficiencia orgánica no respiratoria concurrente. Identificación de alta -Riesgo pacientes pueden permitir la estratificación adecuada de tratamiento, incluyendo la NIV y IMV. Sin embargo, la identificación de los pacientes en la fase terminal de su enfermedad es difícil y suele ser una cuestión de juicio clínico.

En un estudio anterior, hemos demostrado que el estado funcional en combinación con cabecera mediciones fisiológicas de la evaluación clínica de rutina fueron altamente predictivos de la mortalidad en los pacientes ingresados en el hospital con EAEPOC. El objetivo de este estudio fue identificar los factores asociados con la mortalidad hospitalaria para IRHA con acidosis respiratoria debida a la EPOC.

Métodos

Diseño del estudio y población de pacientes

Este estudio de cohorte prospectivo se realizó en la Unidad Respiratoria en el Hospital Royal Sunderland, Reino Unido. Los pacientes ingresados y tratados con VNI para IRHA debido a EAEPOC, entre septiembre de 2009 y julio de 2010, se incluyeron si el diagnóstico de EPOC se había confirmado previamente por los síntomas clínicos y la espirometría. AECOPD se definió por la presencia de dos o más de las siguientes características: empeoramiento de la disnea, tos, aumento de la producción de esputo, y el cambio en el color del esputo. Los criterios de exclusión incluyeron: una historia de asma, las bronquiectasias y otras enfermedades respiratorias concomitantes; un diagnóstico de enfermedad maligna avanzada; y el edema pulmonar o neumonía al ingreso.

Todos los pacientes recibieron la terapia controlada de oxígeno, corticoides y broncodilatadores nebulizados. No se requiere soporte hemodinámico con fármacos inotrópicos o vasopresores. NIV fue iniciado si había pruebas de IRHA y acidosis (pH <7,35 y la presión parcial de CO 2 (PCO )> 45 mmHg) en los gases en sangre arterial (GSA). NIV fue entregado por personal de enfermería con experiencia en VNI, utilizando binivel ventiladores de presión respiratoria positiva con máscaras. Los ajustes iniciales de la presión inspiratoria positiva de las vías respiratorias (IPAP) y espiratoria presión positiva de las vías respiratorias (EPAP) fueron 12 y 4 cm H 2 0, respectivamente. IPAP se ajustó al alza en H 2 cm O incrementos de acuerdo a la respuesta y tolerancia del paciente. Oxígeno fue arrastrado a través de la máscara para mantener la saturación periférica de oxígeno (SpO ) en el rango de 88% -92%. La respuesta a la VNI fue evaluada por GSA entre 1-2 horas después de comenzar el tratamiento y como clínicamente indicado a partir de entonces.

Los puntos finales del estudio fueron la mortalidad hospitalaria y la mortalidad a los 30 días y 12 meses después de la admisión.

La recolección de datos

La gravedad de la EPOC se determinó mediante la lectura más reciente espirometría tomada cuando el paciente es clínicamente estable. Esto fue clasificado de acuerdo con la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) clasificación por estadios. Otros datos clínicos recogidos incluyen el uso de la terapia de oxígeno a largo plazo, el número de ingresos hospitalarios por EAEPOC en el año anterior, y episodios previos documentados de IRHA. Comorbilidades de los pacientes fueron registrados y cuantificados mediante el índice de Charlson et al.

La evaluación del estado funcional de los pacientes se realizó mediante la escala de la Organización Mundial de la Salud el estado funcional (OMS-PS) (0 = asintomática con la actividad normal, 1 = sintomático sobre la actividad física extenuante, pero capaz de llevar a cabo el trabajo de una luz o la naturaleza sedentaria; 2 = sintomático: una cierta limitación de la actividad normal, pero y sobre> 50% del tiempo durante el día, la auto-cuidado; 3 = sintomático: en la cama / silla de> 50% del tiempo durante el día, necesita un poco de ayuda con el cuidado personal; y 4 = Silla / bedbound, no puede llevar a cabo cualquier auto-cuidado).

La Escala de Glasgow y una puntuación compuesta de deterioro fisiológico, la puntuación de Alerta Temprana (SAT), se registraron en la admisión.El EWS se deriva de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la frecuencia respiratoria, la temperatura y el nivel de puntuación de AVPU (conciencia, basado en estar alerta de los pacientes, en respuesta a la voz, respondiendo al dolor, o no responder) (

Análisis de los datos

Los datos fueron analizados utilizando el software SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). Los datos numéricos se presentan como media y desviación estándar (SD), a menos que se indique lo contrario. Las variables continuas se compararon mediante t -test y el análisis de la varianza (ANOVA). Se utilizó una prueba de Chi-cuadrado para comparar variables categóricas en el análisis bivariado. Se utilizó el análisis de funcionamiento característico (ROC) del receptor para identificar los valores de corte para las variables continuas asociadas significativamente con la mortalidad. Variables significativas en el análisis univariado ( P <0,05) se incluyeron en un análisis de regresión logística por pasos (hacia adelante condicional), y la asociación con la muerte se expresó como odds ratio (OR) (intervalo de confianza del 95%). La supervivencia a los 12 meses se analizó mediante el método de Kaplan-Meier y los grupos de comparación mediante la prueba de log rank.

Resultados

Había 65 pacientes incluidos (55% mujeres) para

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