Insuficiencia Renal Aguda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICION

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome multietiológico, de aparición brusca, caracterizado por la retención de productos nitrogenados y alteraciones de la homeostasis hidroelectrolítica. Se clasifica en prerrenal o funcional, cuando es secundaria a disminución de la volemia eficaz, renal intrínseca con lesión parenquimatosa, y posrenal u obstructiva. No existe un límite claro entre las 3 formas, ya que tanto la hipoperfusión como la obstrucción prolongadas producen lesión renal.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA.

La frecuencia y el pronóstico de IRA varían en un amplio rango en distintas series como consecuencia de distintos criterios diagnósticos y diferentes poblaciones asistidas.

La frecuencia relativa de diferentes etiologías varía con la edad. En el neonato las de mayor incidencia son hipoxia, sepsis, cirugía y malformaciones cardíacas y renales. A partir del año predominan sepsis, síndrome hemolítico-urémico y deshidratación. En el niño de mayor edad, glomerulonefritis agudas primarias y secundarias.

FISIOPATOLOGIA.

La lesión anatomopatológica descrita como clásica en la hipoperfusión renal es la necrosis tubular aguda. En una elevada proporción de pacientes las alteraciones morfológicas son escasas e incluso inexistentes, sin que puedan explicar el fracaso renal, por lo que se ha propuesto la denominación de nefropatía vasomotora.

En los últimos años se ha investigado el papel de diversos factores en la patogenia de IRA: angiotensina, endotelina, óxido nítrico, prostaglandinas, péptido natriurético atrial, promotores de apoptosis, factores de crecimiento, mediadores de inflamación, etc. Los resultados han sido diversos y muchas veces contradictorios en diferentes modelos experimentales y en la clínica humana.

DIAGNOSTICO.

El diagnóstico de IRA se basa en la elevación de los marcadores de descenso del filtrado. El más utilizado es la creatinina plasmática, considerada patológica cuando es superior en 2 desviaciones estándar a la media para la edad. El problema que se plantea en el paciente pediátrico es que su valor está ligado a la edad y a la masa muscular. Otro marcador frecuentemente utilizado es la cistatina C, pero sus valores normales en el neonato y lactante no están consensuados. La oliguria (definida como diuresis < 1 ml/kg/h en menores de 1 año y < 0,8 ml/kg/h en niños de edad superior) es un elemento diagnóstico importante, pero la IRA puede cursar con diuresis conservada, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico.

El diagnóstico diferencial entre oliguria funcional y lesión renal se basa en la eliminación urinaria de determinadas sustancias, en comparación con sus valores plasmáticos. El parámetro más útil es la excreción fraccional de sodio, que en la IRA prerrenal debe ser < 2,5% en el neonato y < 1% en el niño mayor. La excreción fraccional de sodio no tiene valor en pacientes con diuresis conservada, tratados con diuréticos, ni en la glomerulonefritis.

PREVENCION.

La prevención del fracaso renal se basa en corregir la isquemia y evitar sustancias nefrotóxicas. En el paciente deshidratado es esencial reestablecer la volemia mediante la infusión de soluciones salinas. La utilización de seroalbúmina no ha mostrado ventajas. En estudios controlados no se ha demostrado que la dopamina a dosis bajas (1-5 µm/kg/min) mejore la evolución y el pronóstico.

Los diuréticos del asa pueden aumentar inicialmente la diuresis, pero sin efecto protector de lesión renal. Su nefrotoxicidad los hace poco recomendables como tratamiento generalizado.

TRATAMIENTO.

En la IRA establecida es fundamental el balance hídrico. Inicialmente, los líquidos administrados deben ser igual a las pérdidas insensibles + diuresis + pérdidas extrarrenales, vigilando el peso frecuentemente.

El fracaso renal evoluciona a hipercaliemia, acidosis, uremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. La hipercaliemia es una de las causas de muerte, por lo que, en caso de persistencia, debe ser tratada precozmente con resinas intercambiadoras y depuración extrarrenal. La acidosis grave

...