Insuficiencia Renal Aguda

 Insuficiencia Renal Aguda

1. Generalidades anatómicas y fisiológicas

El sistema excretor urinario está constituido por 2 riñones, órganos ubicados en la cavidad abdominal (retroperitoneo) que son irrigados por la arteria renal derecha e izquierda, respectivamente. De cada uno de éstos sale un uréter, estructura tubular hueca encargada de llevar la orina ya formada a la vejiga. La vejiga es un órgano hueco encargado de almacenar la orina hasta la micción, momento en el que se contrae para eliminarla al exterior a través de la uretra.

Los riñones regulan 1) la osmolalidad y el volumen de los líquidos orgánicos, 2) el equilibrio electrolítico, 3) el equilibrio ácido base, 4) la excreción de productos metabólicos (desecho) y sustancias extrañas (drogas) y 5) producción y secreción de hormonas.

Para poder cumplir su función, los riñones necesitan filtrar la sangre que le llega. La irrigación nutricia y funcional del riñón está dada por la arteria renal. Esta rama de la aorta se divide sucesivamente en: arterias segmentarias, arterias lobares, arterias interlobares, arterias arqueadas y arterias interlobulillares. De ellas surgen las arteriolas aferentes, las cuales se capilarizan formando el glomérulo renal, donde ocurre la filtración glomerular (FG). Desde el glomérulo surge la arteriola eferente, que forma un vaso recto que desciende hacia la médula renal (las arterias rectas), capilarizándose en relación con el asa de Henle (la red peritubular). Desde estas redes capilares surgen las venas que finalmente forman la vena renal que desemboca en la vena cava inferior.

La unidad estructural y funcional del riñón es el nefrón (figura 1), y cada riñón consta de más o menos un millón de ellos. El nefrón está formado por:

1. El corpúsculo renal, formado por el glomérulo (ovillo de capilares sanguíneos) y la cápsula glomerular (de Bowman), capa membranosa de doble hoja que rodea al glomérulo y que presenta el espacio urinario, donde se filtra la orina primaria.

2. El túbulo contorneado proximal, cuyo lumen se continúa con el espacio urinario.

3. El asa de Henle.

4. El túbulo contorneado distal que, mediante un segmento de conexión, se continúa con el tubo colector.

5. El túbulo colector, que recibe la orina de varios nefrones y se abre en la papila renal.

Figura 1. Estructura del riñón y del nefrón

La FG se da por un equilibrio de presiones; es un fenómeno activo que se rige por la ley de Starling, es decir la presión hidrostática y presión oncótica, tanto del capilar glomerular como del espacio de Bowman.

La presión oncótica capilar es la fuerza ejercida por las proteínas (albúmina) del plasma sanguíneo para retener el agua dentro del capilar, es decir, que se opone a que salga el agua hacia el espacio de Bowman.

Por otro lado, la presión hidrostática capilar corresponde a la fuerza que ejerce el plasma para salir del capilar hacia el espacio de Bowman. Depende directamente de la sangre que llega hasta el glomérulo, la que depende tanto del volumen intravascular, como del nivel de vasoconstricción y vasodilatación de las arteriolas aferente y eferente.

La FG aumenta cuando ocurre vasodilatación de la arteriola aferente y/o vasoconstricción de la arteriola eferente; asimismo, la FG disminuye cuando ocurre vasoconstricción de la arteriola aferente y/o vasodilatación de la arteriola eferente.

Esto está regulado por 3 mecanismos distintos:

1) Mecanismo miogénico: Es la autorregulación del radio capilar dependiente de canales de Ca++. Si aumenta la tensión sobre la pared de la arteriola aferente, se produce una entrada de Ca++ a las células musculares, lo que permite que ésta se contraiga y disminuya la presión hidrostática capilar. Lo inverso ocurre en casos de caída de la tensión de la pared muscular. Este sistema permite proteger al glomérulo de los efectos de la hipertensión arterial y de mantener un flujo constante independiente de la presión y del volumen circulante.

2) Feedback túbulo-glomerular: Corresponde a la autorregulación del grado de constricción de la arteriola aferente, pero mediada por un mecanismo distinto al miogénico. La mácula densa es un sistema ubicado en el túbulo distal, encargado de sensar la llegada de Na+: Si aumenta el flujo por el túbulo distal, la mácula densa sensa más Na+ y estimula la constricción de la arteriola aferente para así disminuir la filtración, y a su vez disminuir el flujo por el túbulo distal. Asimismo, si disminuye el flujo por el túbulo distal se estimula la dilatación de la arteriola aferente.

3) Hormonas y sustancias vasoactivas: Existen varias sustancias que pueden modificar la FG actuando directamente en los vasos sanguíneos renales.

Las principales sustancias encargadas de vasodilatar la arteriola aferente son las prostaglandinas (inhibidas por los AINES, lo que lleva a vasoconstricción aferente con la consecuente disminución de la FG), acetilcolina, dopamina y bradicinina.

La vasoconstricción de las arteriolas eferentes está regulada principalmente por la angiotensina II, hormona con muchas implicancias clínicas. Esta hormona pertenece al eje renina-angiotensina-aldosterona.

Eje renina - angiotensina - aldosterona

La renina es una enzima proteolítica que se secreta en las células de la mácula densa. La liberación de la renina al plasma se produce cuando la mácula densa detecta hipotensión arterial o isquemia renal. La renina ejerce su acción proteolítica sobre el angiotensinógeno (proteína producida en el hígado). La renina rompe el angiotensinógeno convirtiéndolo en angiotensina I que

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