Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia Respiratoria.

El aparato respiratorio se encarga del intercambio de gases a nivel pulmonar; aportando oxigeno a la sangre y eliminando de ella el dióxido de carbono. Cuando se pierde este equilibrio en el intercambio gaseoso entonces hablamos de la Insuficiencia Respiratoria; la cual se define como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y de CO2 adecuados, y que son necesarios para el funcionamiento metabólico del organismo; trayendo consigo la hipoxemia y la hipercapnia.

Al alterarse la función  respiratoria va a existir una deficiencia en el aporte de oxigeno a la sangre y una disminución en la eliminación de CO2 de la misma; teniendo como consecuencia la alteración de los gases arteriales, por lo tanto se considera IR cuando los valores de la PO2 < a 60mmhg y de PCO2 > a 45mmhg

Etiología

La IR  no es una enfermedad específica, sino un síndrome funcional del sistema respiratorio como resultado de diversas situaciones que pueden afectar el parénquima pulmonar; las cuales comprometen la ventilación, la difusión alveolo-capilar y la perfusión pulmonar

La IR se da en dos causas especificas: La Hipoxemia, donde el valor de PO2 es < a 80mmHg y la Hipercapnia, donde el valor de PCO2 es > a 45mmHg; y es el resultado de una gran variedad de procesos bien sea pulmonares, cardiológicos, neurológicos, tóxicos y traumáticos.

Las causas más frecuentes son:

Enfermedades del parénquima pulmonar: EPOC, neumonía, Asma, Embolismo Pulmonar, Neumoconiosis, Tuberculosis, Fibrosis.

Enfermedades de las Vías respiratorias Altas: Edema de Glotis, Cuerpos extraños Estenosis Traqueales.

Enfermedades extrapulmonares: ACV, Tumores cerebrales, Meningitis, TCE, Sobredosis de sedantes

Alteración en el volumen de la Caja Torácica por  Cirugía de Tórax, Trauma Torácico

Afectación de los músculos respiratorios como en el caso de la poliomielitis.

Clasificación.

La Insuficiencia Respiratoria se clasifica según el trastorno gasométrico y según su evolución clínica

Según el Trastorno Gasométrico:

Tipo I: IR Hipoxemica, Se manifiesta por un fallo aislado de la oxigenación con el descenso de la PO2 pero no en la eliminación de CO2 por lo que la PCO2 va estar normal o incluso disminuida; se debe a que el sistema respiratorio no es capaz de oxigenar la sangre de forma adecuada a pesar de contar con una ventilación eficaz; esto como resultado de una alteración en los componentes del aparato respiratorio que intervienen en el intercambio de gases como la disminución de la difusión y/o un aumento del Shunt Intrapulmonar, o sea la porción de sangre que llega al pulmón y no es oxigenada. . 

Tipo II: Hipercapnica, a causa del aumento de la presión parcial de CO2 en la sangre  como consecuencia de una inadecuada eliminación del mismo. La IR hipercapnica se puede presentar en un pulmón sano y en un pulmón patológico.

En el caso del pulmón sano es causa de hipoventilacion alveolar debido a un fallo ventilatorio que afecta el intercambio gaseoso;  disminuyendo  la eliminación de CO2 y a su vez la oxigenación entre los alveolos y los capilares pulmonares por lo que aumenta la PCO2 originando una Hipercapnia y disminuye la PO2 que da lugar a una Hipoxemia secundaria. Esta hipoventilacion puede deberse a intoxicaciones por sedantes y enfermedades neuromusculares.

En el caso del pulmón patológico; este no es capaz de eliminar  adecuadamente el CO2 y la hipercapnia se debe a desequilibrios en la relación ventilación/perfusión presente en la mayoría de las enfermedades pulmonares crónicas que cursan con disminución del flujo aéreo, especialmente la EPOC

Según la Evolución Clínica:

• IR Aguda: Se trata de una urgencia médica que amerita hospitalización; la cual tiene un inicio rápido en un pulmón que es incapaz de mantener su función, debido a que, por su instauración repentina no se han desarrollado mecanismos de adaptación y compensación; provocando que el oxigeno disminuya y la concentración de CO2 aumente.

Puede ser originada por una disminución de aire que ventila los pulmones, es decir hipoventilación, provocada por apneas, obstrucciones de las vías respiratorias, de los bronquios o por disminución del volumen de la caja torácico.

Por alteraciones en la circulación pulmonar al existir un desequilibrio entre los niveles de sangre y de oxigeno o mejor dicho desequilibrios en la ventilación/perfusión pulmonar.

Por lesiones en la membrana alveolo-capilar que alteran la difusión.

Por agresión a los pulmones; bien sea directa por la inhalación de liquido durante un ahogamiento o vomito, o indirecta por traumatismos..

El pronóstico de la IRA es grave; debido a que el organismo no ha desarrollo mecanismos de defensa y tanto la hipoxemia como la hipercapnia se toleran mal y la sintomatología suele ser intensa.

• IR Crónica.  En la que la enfermedad causal produce una pérdida paulatina de la función respiratoria; por lo que pueden crearse mecanismos de adaptación y una nueva normalidad; sin embargo las reservas funcionales del organismo están disminuidas o agotadas lo que le dificulta al paciente soportar exigencias. En un primer momento la insuficiencia se puede  manifestar cuando el paciente realiza un esfuerzo, posteriormente como la insuficiencia es progresiva va a aparecer con esfuerzos mininos e incluso en estado de reposo.

A su vez, en la IRC pueden existir dos mecanismos:

1.- IRC Obstructiva asociada a una obstrucción de las vías respiratorias; generalmente de los bronquios y los bronquiolos en pacientes consumidores de tabaco y con enfermedades como asma, bronquitis crónica y enfisema.

2.- IRC restrictiva, menos frecuente y está asociada a una disminución en los volúmenes respiratorios debido a causas como parálisis de los músculos respiratorios, deformaciones en el tórax o la columna, extirpación de un pulmón o cualquier enfermedad que destruya una parte del tejido pulmonar como la tuberculosis o fibrosis pulmonar.

Los cuadros de la IRC son menos graves a corto-mediano plazo pero, dado que su evolución es progresiva a largo término acaba siendo mortal.

• IRC agudizada; la cual se manifiesta en un paciente que ya presenta una IRC pero que bruscamente aparece un evento que lo descompensa, por lo que se puede decir que es una mezcla de la IRC y la IRA. Estos pacientes cuentan con nulas o escasas reservas energéticas para afrontar la nueva carga, por lo que es sacado de la normalidad que ha adaptado como mecanismo de defensa.

Fisiopatología de la Insuficiencia Respiratoria.

Hipoventilación. El volumen de aire que ingresa a los pulmones y sale de este disminuye significativamente alterando a su vez el intercambio gaseoso.

Las causas suelen ser extrapulmonares  como la depresión del centro respiratorio, enfermedades neuromusculares, trastornos de los músculos respiratorios o de la caja torácica y Tiene dos efectos importantes en los gases arteriales: en primer lugar el aumento de la PCO2 (hipercapnia)  y secundario a esto la disminución de la PaO2 o hipoxemia, la cual puede ser rápidamente suprimida mediante el incremento del contenido de oxigeno del aire inspirado.

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