Pancreatitis Complicada: Caso Clínico.

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN:

Paciente masculino de 70 años, mestizo, casado, nació y reside actualmente en Shushufindi, mecánico, instrucción secundaria, lateralidad diestra, y desconoce su grupo sanguíneo.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES:

Sin antecedentes patológicos de importancia.

ALERGIAS:

– MEDICAMENTOSAS: Ninguna

– AMBIENTALES: Ninguna

– NUTRICIONALES: Ninguna

HABITOS

– ALIMENTOS: Dieta hidrocarbonada. 3 veces/ día

– ALCOHOL: No.

– TABACO: Si (2 cigarrillos/semana).

– SEDANTES: No refiere.

– MEDICAMENTOS: No refiere.

– DROGAS: No refiere.

– SUEÑO: 6 horas.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal (Epigastralgia)

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace 2 meses presenta dolor en el epigastrio, sin causa aparente ( No hay antecedentes de ingestas copiosas, ni consumo de alcohol) de intensidad 5/10 , sin irradiación, que no mejora con la posición, acompañado de disnea grado 2, alza térmica de 38,5 °C y distención abdominal, motivo por el cual acude a un centro de salud en Shushufindi, donde recibe tratamiento que no recuerda. Luego es transferido al hospital de Lago Agrio , donde permanece por 24 horas, sin embargo el dolor abdominal se intensifica ( 9/10 ), y se irradia hacia el mesogastrio e hipocondrio derecho, la disnea, fiebre y distención abdominal persisten motivo por el cual el 01/09/2014 es derivado al Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS GENERAL

– DOLOR: Si

– FIEBRE: Si

– ASTENIA: No

– ANOREXIA: No

– HIPOREXIA: Si

– PÉRDIDA DE PESO: Si ( 4 kilos en 2 meses)

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS ESPECÍFICO:

 APARATO DIGESTIVO:

– HEMATEMESIS: No

– ACIDISMO: No

– AEROFAGIA: Si

– ERUCTOS: No

– HIPO: No

– SED: No

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

– TA: 100/60

– FC: 98 x min.

– FR: 20 x min

– T: 38,5 ° C

– IMC: No realizado

– Peso: No realizado

– Talla: No realizado

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona; febril, diaforético, piel sin presencia de máculas ni pápulas.

EXAMEN FÍSICO ESPECÍFICO.

-TÓRAX: Tórax asténico con fosas supra e infra clavicular evidentes, rítmico y expansible, MV conservado.

-ABDOMEN: Ligeramente tenso, depresible y doloroso a la palpación. Ruidos hidroaereos escasos.

PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS

FACTORES

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