Papiledema Y Neuritis Optica

PAPILEDEMA

Si hay edema de la papila significa que aumento de presión intracraneal. Así como se está afectando el cerebro, se va edematizando el nervio óptico a nivel de la papila.

Tiene consecuencias importantes para el paciente ya que el 75% de los casos es debido a tumor intracraneal por lo tanto implica que debe hospitalizarse para hacerle una serie de estudios diagnósticos importantes que pueden ir desde una punción lumbar hasta CAT, RMN o arteriografía por lo que tienen un costo importante para el paciente. El otro 25% restante puede ser secundaria a:

 trauma (con formación de hematoma subdural),

 proceso infeccioso intracerebral (encefalitis, meningitis) o

 cualquier patología que obstruya el flujo de LCR que no lo haga circular debidamente.

Si el paciente tiene cualquier patología intracraneal que no es diagnosticada ni manejada tempranamente va a llevar a consecuencias como una incapacidad importante. Es decir, aunque tenga un tumor por pequeño que sea que pueda ser removido quirúrgicamente sin hacer algún daño o si es inalcanzable desde el punto de vista quirúrgico, por lo menos evitar que no haya daño a ese cerebro y pueda llevar el paciente una vida tranquila.

Ejemplo, si el paciente tiene un tumor de hipófisis que es diagnosticado y removido tempranamente o si tiene un tumor en 4º ventrículo que impida por su localización resecarlo completamente, se puede descomprimir ese cerebro. Aunque vaya a morir dentro de un año, por lo menos que muera bien o cómodamente pero no que vaya a estar ciego muriendo en una cama. Darle calidad de vida al tiempo que le queda a ese paciente.

Mandamientos del papiledema:

 Es bilateral pero puede ser asimétrica. Si hay aumento de la presión intracraneal, va a haber edema de las dos papilas. Si hay edema de una sola papila, la lesión tiene que estar en la órbita, sobre el canal óptico para adelante.

 Si el paciente está perfectamente bien o asintomático y al examinarlo le hallan incidentalmente el papiledema al fondo de ojo, es probable que no sea papiledema. Si ya tiene edema del cerebro tiene que tener sintomatología como son:

– Cefalea y náuseas (invariablemente)

– Diplopia, visión borrosa

– Manifestaciones neurológicas focalizantes

– Muchas veces vómitos que es distinto al de intoxicación alimentaria, si toma unos tragos y le caen mal, si tiene problemas de vesícula biliar que al comer grasas le caen mal. Son vómitos en proyectil, sale como un chorro pero no como las películas estas del Exorcista jaja. Ustedes lo ven y no se les olvida más nunca.

 Si tienen dudas, si es o no papiledema, consulten con otra persona! Reúnanse, unan varias cabezas… pídanle al paciente que venga de nuevo al día siguiente para chequearlo si le encuentran algo porque es un proceso que cambia rápidamente.

Signos y síntomas tempranos de papiledema:

 Cefalea, náuseas, puede o no tener vómitos

 Episodios transitorios de visión borrosa, de vez en cuando veía borroso como si se desenfocara una cámara pero ya después ve bien, dura segundos, no es una pérdida severa de visión inicialmente

 Aumento del punto ciego ya que el neurilema no puede viajar de regreso hacia el nervio óptico así que se acumula, hay una estasis venosa

Diagnóstico temprano de papiledema en el fondo de ojo:

 Borramiento del borde de la papila, el margen de la papila no se ve bien definido por el edema de las fibras nerviosas alrededor. Ocurre en primera instancia donde entran más fibras nerviosas a la papila, en la parte superior e inferior.

 Como hay edema, disminuye el retorno venoso, hay estasis venosa y hasta puede haber ciertas hemorragias al seguir los vasos sanguíneos (hemorragias peripapilares).

Normalmente la relación arteria/vena es de 2:3, es decir que las arterias mide 2/3 el grosor de la venas. Al engrosar las venas, se pierde esta relación.

 Lo normal es ver que la vena central de la retina pulsa, no es que la vena pulse sino que la arteria central de la retina le transmite su pulsación cuando están dentro del nervio óptico. En el 80% de los pacientes se le ve pulsar, 20% no se observa pulsar pero se puede provocar su pulsación al presionar el globo ocular. Si hay edema, no se transmite la pulsación así que uno ve ausencia de pulsación de la vena central de la retina.

 Color de la papila puede verse hiperémico.

Signos tardíos de papiledema:

 Coloración de la papila se vuelve pálida debido a isquemia del nervio óptico. En el cerebro también habrá isquemia e infarto por lo cual el paciente estará prácticamente en coma, incoherente, obnubilado, con compromiso neurológico importante. Hay que descomprimir el cerebro en la bóveda craneal ya sea hasta cortando los huesos, se hospitaliza para darle corticoides y agentes osmóticos como manitol IV para mejorarlo rápidamente porque si no va a morir.

 Elevación de la papila

 Pérdida de la copa fisiológica

 Infiltrado algodonosos en retina edematosa

Causas de confusión de papiledema (diagnóstico diferencial):

 Ojo hipermétrope alto, de +6 a 8 D. Como es un ojo chico, papila también será más chica (lo normal es que mida 1.5 mm de diámetro). Como pasan 1 millón de fibras nerviosas en una papila de 1 mm de diámetro, éstas se apiñarán para salir produciendo borramiento del margen de la papila. Pero este niño o adulto estará perfectamente normal sin signos neurológicos importantes, quizás tenga dolor de cabeza porque necesite anteojos para ver, pulsa la vena central de la retina y al realizarle los estudios, no tendrá nada intracraneal.

 Presencia de cuerpos hialinos en la papila, son concreciones blancas de material hialino que se ven como piedritas en el inicio del nervio óptico y que ocupan espacio por lo que pueden borrar los márgenes de la papila.

Los cuerpos hialinos se pueden presentar espontáneamente pero hay razas que lo presentan, hay grupos familiares, razas nórdicas.

Pueden causar pequeñas hemorragias que pueden dañar la retina produciendo escotomas, parecidos a los de glaucoma. Pueden producir daño a la mácula, al campo visual, en la angiografía se ve cuando se extravasa líquido

 Persistencia de parte del sistema hialoide

 Presencia de mielina dentro de la retina. El nervio óptico está cubierto de mielina, se arresta y no pasa de la lámina cribosa pero hay pacientes en las que puede sobrepasarlo

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