Pediatria consulta

HISTORIA CLINICA:

IDENTIFICACION:
Nombre: Loren Camila Gomez
Edad: 8 años
Sexo: Femenino
Religion: Evangelica
EPS: Barrios Unidos
Informante: Madre
Calidad del informante: Buena

MOTIVO DE CONSULTA

Remitida de hospital de la Union – Valle.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que ingresa al servicio de urgencias procedente del hospital de la unión – valle por presentar un cuadro consistente en fiebre constante, cuantificada en 40,5°C de 4 dias de evolución, a demás refiere la madre que presento emesis sin contenido alimenticio 2 dias después de haber iniciado la fiebre y este lo presento durante 3 dias. Tambien presenta deposiciones diarreicas de consistencia liquida 4 veces con únicamente 1 dia de evolución, dolor abdominal intermitente que irradia a hipocondrio derecho y cefalea intensa. Es automedicada por la madre con acetaminofén con mejoría de la fiebre.

FAMILIOGRAMA:

ANTECEDENTES PERSONALES:
Vacunacion: PAI completo para la edad.
Patologicos: Niega
Farmacologicos: Acetaminofen hace 4 dias
Quirurgicos: No
Traumaticos: No
Alergicos: No
Transfusiones: No.   GRUPO SANGUINEO: O+
Familiares:  Madre y padre sanos.
Socioeconomicos: Convive con su padre y su madre, la vivienda en bareque, sin agua potable, el resto de servicios presentes y refieren abundantes zancudos en la zona.

REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMAS:
No se ven alteraciones en el momento de la revisión.

EXAMEN FISICO:
Apariencia general:
Paciente en decúbito supino lucida, alerta, colaboradora y orientada en sus 3 esferas

Signos vitales:
FC: 100 LPM   FR: 32 RPM   T: 37,0 °C  

Antropometria:
Longitud : 1,22 cm  Peso: 22 Kg

Cabeza y cuello: presenta buena implantacion del cabello, no lesiones, no adenopatias

Boca: mucosa yugal normal, incisivos normales.

Cardiovascular: ruidos cardiacos ritmicos, sincronicos con el pulso, no soplos.

Pulmonar: murmullo vesicular audible, roncus en base pulmonar derecha

Ambdomen: blando depresible  doloroso a la palpación en hipocondrio derecho

Genitourinario: no evaluado

Extremidades: simétricas con pulsos distales presentes.

SNC: Sin déficit aparente.

...