HISTORIA CLINICA PEDIATRIA Motivo de consulta: Tos y fiebre

HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

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Nombre y apellido: Gabriela del Jesús Millán Aguilar

Edad: 18 meses

Sexo: Femenina

Fecha de nacimiento: 09/02/2021

Residencia: Centro, Calle santa rosa, casa sin N                                          

Familiar: Adrina Aguilar[pic 2]

Teléfono: (0412)

Motivo de consulta: Tos y fiebre.

 Enfermedad actual: Se trata de lactante mayor femenina de 18 meses de edad, natural y procedente de la localidad, cuya madre refiere inicio de la enfermedad actual hace aproximadamente 8 días caracterizado por presentar mocos, tos seca que luego evoluciona a productiva de color amarillo verdoso, además de aumento de la temperatura corporal cuantificada en 39,5 °c atenuada con acetaminofén motivo por el cual es traído el día de hoy 10/08/22 a este centro de salud donde se valora e ingresa para su estudio y tratamiento.

 Motivo de consulta: Tos y Fiebre

 Enfermedad actual: Se trata de lactante mayor femenina de 18 meses de edad, natural y procedente de la localidad, cuya madre refiere inicio de la enfermedad actual hace aproximadamente 8 días, caracterizado por presentar Rinorrea hialina, tos seca que luego evoluciona a productiva de color amarillo verdoso, concomitante aumento de la temperatura corporal cuantificada en 39,5 °c atenuada con acetaminofén motivo por el cual es traído el día de hoy 10/08/22 a este centro de salud donde se valora e ingresa para su estudio y tratamiento.

 Antecedentes prenatales:

Madre de 20 años de edad, I gesta, embarazo controlado con (9) controles y (9) ultrasonidos, Niega IV, ITU y enfermedades de transmisión sexual HIV, VDRL (-) negativo, realizado durante el primer y segundo trimestre.

 Antecedentes Peri y postnatales:

Producto de II Gesta, I parto, obtenido por parto eutócico simple a las 40 semanas de gestación sin complicaciones, quien lloro y respiro espontáneamente al nacer. PAN: 2.800kg TAN: 52 cm.

 Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, luego inicia alimentación complementaria con puré (Puré de papa, guisantes, legumbres), papillas, jugos no cítricos (Manzana, fresa, melocotón, mango), cereales (Maíz, trigo, avena), actualmente se encuentra integrado a la mesa familiar, dieta rica en proteínas y carbohidratos (Pollo, res, verduras, frutas, harina pan, arroz).

 Desarrollo psicomotor: 1 Mes sigue la luz, 2 Mes sonríe, 3 Mes sostén cefálico, 4 Mes Agarra objetos, 5 Mes se gira sobre su abdomen, 6 Mes se sostiene sentado, 7 Mes prehensión palmar pulgar, 8 Mes pinza digital, 9 Mes se sienta solo, 10 Mes gatea, 11 Mes camina con apoyo, 12 camina solo.

 Inmunización: esquema completo acorde a la edad, pero madre no muestra tarjeta de vacunación.

 Antecedentes patológico personales:

Madre niega Asma, convulsiones, intervenciones quirúrgicas, transfusiones, traumatismos, hospitalizaciones anteriores, alergias a medicamentos y alimentos u otros.

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