HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

HOJA DE EVOLUCIÓN

Nombre: Homero Simpson edad: 32 años sexo: Masculino

Fecha: 13 de marzo 2013

Hora: 8:00 am

Paciente masculino de 32 años de edad que cursa con su segundo día de hospitalización tras a ver presentado un accidente automovilístico posteriormente llega a esta unidad de servicios médicos presentando, taquicardia, hipotensión, respiración rápida y superficial, ruidos cardiacos disminuidos del lado izquierdo, palidez de tegumentos y dolor torácico.

Se evalúa por el servicio de cirugía llegando al diagnostico de hemotorax a tensión del lado izquierdo, la cual se le realizo toracotomía.

Actualmente consiente orientado, con escala de Glasgow de 15, a la auscultación los campos pulmonares se encuentran con buen movimiento de espiración e inspiración abarcando una frecuencia respiratoria de 22 latidos por minuto y con frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, tensión arterial de 120/80 mmHg y temperatura de 36.5 °C. Herida limpia con bordes regulares sin datos de infección, con presencia de dolor a digito presión en sitio de incisión.

Indicaciones medicas:

1. Solución Hartman 5 % , 1000 cc para 12 hr

2. Solución Fisiologica (NaCl al 0.9 %), para 8 hr.

3. Penicilina sódica cristalina de 5 millones de unidades IV cada 6 hr.

4. Toxoide tetánico 5 ml IM DU

5. Ketorolaco 30 mg cada 8 hr.

6. Baño diario del paciente

7. Curación de heridas con gasas y paños fenestrados esteril.

8. CGE y SV

9. Vigilar sangrado de herida

Firma quien realizo la nota:

Dra. Jiménez López

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HOJA DE EVOLUCION

Nombre: Mauricio Escalante Edad: 45 años Sexo: Masculino

Paciente masculino de 45 años de edad que llega al servicio de urgencias por presentar herida por arma de fuego en miembro superior izquierdo lesionando el segmento posterior del humero, con entrada de bordes irregulares, de aproximadamente 2.5 cm, con orifico de salida en cara posterior del brazo de bordes irregulares, la cual mide 3cm de longitud, comprometiendo músculos y vasos superficiales de la región, por lo cual fue valorado por el servicio de cirugía y se realizo reparación de la herida.

Actualmente se encuentra correctamente dentro de las tres esferas de la salud, consciente, orientado, con ruidos cardiacos normales, con buena entrada y salida de aire en los pulmones, FC: 72 x´, FR: 18 x´, T/A: 120/80, Temp: 36.5, sin palidez de tegumentos, sin edema en miembros superiores e inferior, herida se encuentra limpia, sin datos de infección.

Indicaciones medicas:

1. Dieta

2. Solución Hartman 5 % , 1000 cc para 12 hr

3. Solución Fisiologica (NaCl al 0.9 %), para 8 hr.

4. Penicilina sódica cristalina de 5 millones de unidades IV cada 6 hr.

5. Toxoide tetánico 5 ml IM DU

6. Ketorolaco 30 mg cada 8 hr.

7. Baño diario del paciente

8. Curación de heridas con gasas y paños fenestrados esteril.

9. CGE y SV

10. Vigilar sangrado de herida

Firma quien realizo la nota:

Dra. Jiménez López

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HOJA DE EGRESO

Unidad Médica: hospital universitario puebla fecha: 2013-03-15 No. De expediente: ___

Nombre del paciente: Simpson Homero edad: 32 años

Domicilio: 21 poniente 1764 col. Volcanes puebla, puebla

Lugar de nacimiento: Chetumal Quintana Roo

Estado civil: casado religión: católico

Servicio: cirugía fecha de ingreso: 2013-03-13 fecha y hora de: 2013-03-15, 15:00 pm

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

Dx. Hemotorax a Tensión de Lado Izquierdo

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO

Dx. Hemotorax a Tension de Lado Izquierdo

INTERVENCIONES QUIRUGICAS

Toracotomía

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