HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA DE PEDIATRIA INTERROGATORIO: INDIRECTA

U N I V E R S I D A D   W E S T H I L L

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VESTIGIA NULLA RETRORSUM

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA DE PEDIATRIA

INTERROGATORIO: INDIRECTA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Francisco Valle Luis Miguel

Género: Masculino                      

Edad: 2 años 23 dias

Lugar y fecha de Nacimiento: 15 de febrero del 2014

Domicilio: distrito federal Av. Popocatépetl manzana 511, lote 4.

Informante: Gloria Mariel Velasco Hernández.     Edad: 21 años

Escolaridad: Bachillerato    Religión: católica   Lugar de origen: Emiliano Zapata; Chiapas.

Grupo Rh del paciente: O+

Padecimiento actual.

Paciente femenino de 2 años y 23 dias de edad que se presenta al área de urgencias pediátricas con cuadro febril de 6 días de evolución, cuyo inicio fue el día 4 de marzo de 2016, caracterizada por ser remitente y continua de aparición más frecuente por las noches, acompañado de artralgias y mialgia con ataque al estado general. La fiebre ha sido tratada previamente con Tempra (paracetamol) en jarabe a dosis de 1 gotero ½ sin resultados satisfactorios.

Lesiones bucales de inicio el 4 de octubre de 2016 cuya aparición fue durante la mañana, acompañado de una ligera inflamación gingival sin sangrado.

Exantema rojizo maculopapular diseminado y poco abundante en piel de inicio el 4 marzo de 2016 por la tarde, localizada en extremidades superiores justo en antebrazo.

Tos de inicio el día 4 de marzo del 2016, seca no paroxística y sin accesos.

Diagnóstico previo: Dengue clásico.

Estudios previos: Biometría Hemática que reporta plaquetopenia del día 4 de marzo.

Química sanguínea y electrolitos séricos realizados el 4 de marzo.

Terapéutica previa: Tempra (paracetamol) en jarabe a dosis de 1 gotero ½ para control de la fiebre pero sin resultados satisfactorios.

Comienzo de medidas generales.

Antecedentes familiares.

Madre: Gloria Mariel Velasco Hernández.    Vive: SI    Edad: 21 años.

Escolaridad: bachillerato             Ocupación: ama de casa

Gesta: 1    Para: 1    abortos: 0    cesáreas: 0.

Toxicomanías: negados        Transfusiones: negados       Tatuajes: negados.

Estado de salud: consiente, tranquila, buena coloración de tegumentos, aparentemente sana.

Padre: Juan Rojas Pérez.   Vive: SI    Edad: 28 años

Escolaridad: licenciatura    Ocupación: agricultor.    

Toxicomanías: negadas          Transfusiones: negadas     Tatuajes: negados.

Hermanos: ninguno.

Otros datos: refiere que la familia lo integran 6 personas, quienes habitan en la misma casa.

Antecedente heredofamiliar: Abuela paterna con antecedente de Diabetes Mellitus.  

Antecedentes personales no patológicos.

Antecedentes perinatales: producto del primer embarazo de 40 semanas de gestación, vía vaginal con incremento ponderal materno en el embarazo de 10 kg, atendida en el Hospital Regional Dr. Adolfo López Mateos, Toluca. Siendo un parto eutócico, atendida sin anestesia, sin ruptura prematura de membranas. Peso al nacer de 2.770 kg, con Apgar de 9/10; sin datos de ictericia, cianosis, hemorragias, convulsiones ni otra patología agregada posnatal.

Alimentación: lactancia materna desde el nacimiento. Destete a los 6 meses de edad e inicio de ablactación a los 6 meses de edad. Dieta buena en calidad y cantidad.

Inmunizaciones: esquema de vacunación con inmunización por vacuna BCG 1 dosis al nacer, vacuna contra Hepatitis B 1 dosis al nacer; pentavalente acelular Dpat+VPI+HiB 1 dosis a los 2 meses, rotavirus 2 dosis (primera a los 2 meses y segunda dosis a los 4 meses), Neumococo 1 dosis a los 2 meses y SRP 1 dosis al año de edad.

Desarrollo psicomotor. Buen desarrollo psicomotor, con seguimiento de objetos con la mirada a los 2 meses de edad, sonrisa social a los 2 meses de edad, sostenimiento de la cabeza a los 4 meses de edad, capacidad para sentarse solo y sin apoyo a los 6 meses de edad, primeras palabras a los 8 meses de edad siendo sus primeras palabras papá y mamá. Inicio de marcha bípeda al año de edad, aun sin control de esfínteres vesical y anal. No hay alteraciones del lenguaje y sin ningún dato anormal en el desarrollo.

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