HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Interrogatorio triangulado

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Interrogatorio triangulado                                                                                16 de mayo de 2013

Univ. Dorly Elvira Lira García

Grupo IV-4

1. FICHA DE INDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Alejandro Lira Beltrán

EDAD: 2 años 7meses

SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 17 de Octubre de 2010

LUGAR DE RESIDENCIA: Calle Villa Hermosa no. 34 Col. Villa Fontana; Culiacán,  Sinaloa

RELIGIÓN: Católica

TUTOR: Saul Lira Hernández (padre)

TALLA: 0.93m

PESO: 13.600 Kg

IMC: 15.6

1. MOTIVO DE CONSULTA

Los padres expresan que el  menor  presenta diarrea,  temperatura y mucho llanto.

1. ANTECENDES HEREDO-FAMILIARES

• ABUELO PATERNO: vive, edad 74 años; Diabetes Mellitus tipo II diagnosticado hace ya 10 años.
• ABUELA PATERNA: viva, 72 años de edad; aparentemente sana, con signos propios de la edad.
• ABUELO MATERNO: falleció a la edad de 48 años, a causa de una lesión provocada por el disparo de arma de fuego.
• ABUELA  MATERNA: aún vive, cuya edad es de 64 años; padece Hipertensión Arterial de 4 años de evolución.
• PADRE: vivo; 39 años de edad,  manifiesta padecer Diabetes Mellitus Tipo II  presente desde hace ya 8 años.
• MADRE: vive, 36  años de edad,  no refiere patología alguna.
• HERMANA: cuya edad es de 12 años; sin informes de padecimientos presentes.

Resto de la familia, datos sin relevancia médica.

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Infante producto de la segunda gesta, el primer embarazo culmino exitosamente, por medio de cesárea. La madre contaba con 32 años al inicio del embarazo. Sin complicaciones durante la gesta, corroborado por las visitas  constantes de la está al ginecólogo que la asesoro durante el proceso del embarazo. Durante el mismo la madre consumió multi-vitamínicos, ácido fólico y calcio, prescritos por su médico de cabecera, encomendándose a sus recomendaciones.

El parto fue de tipo vaginal, con una duración aproximadamente de 6 horas a partir de la visita a la sala de hospitalización. Sin mayores complicaciones para la madre o el producto. Menor cuya edad gestacional es de 38 semanas 3 días, siendo así, un producto a término. Respiro inmediatamente al momento de nacer; teniendo un peso de  2.900 y una talla de  52cm. Desconoce el resultado de la evolución de Apgar.

1. Desarrollo Psicomotor

Menor que ejecuta maniobras de pinza correctamente, así mismo, sujeta adecuadamente los utensilios necesarios para realizar trazos como rayas, círculos etc.  Igualmente es capaz de realizar dibujos con integración de diferentes figuras geométricas.

Sostuvo la cabeza a las 11 semanas de edad, indican sedestación sin ayuda a las 22 semanas a partir de su nacimiento. Indican que el menor gateo a los 12 meses brevemente, pues, en el mismo estadio de tiempo camino por sí solo. En la actualidad es capaz de subir escalones, brincar y correr sin dificultades.

1. Lenguaje

Inicio de lenguaje a los 7 meses con la emisión de monosílabos, integrando frases con significado concreto a los 10 meses. En la actualidad tiene buen uso del lenguaje, con ligera dificultad en la pronunciación de la letra R.

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