Historia clinica. ANAMNESIS DIRECTA (X) INDIRECTA (X) ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA CLÍNICA – ATENCIÓN AL ANCIANO

ANAMNESIS DIRECTA (X) INDIRECTA (X)

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad                                        :   aproximadamente 2 meses

Forma de inicio                                                    :   Gradual

Curso                                                                     :   Progresivo

Signos y síntomas principales                             :   mareos, dolor precordial, caídas.

Relato cronológico:

Familiar de la paciente (hija) refiere que sintomatología comienza hace aproximadamente 2 meses, la paciente no recuerda desde cuándo; paciente refiere que antes de cada caída presenta mareos y dolor precordial tipo opresivo, en ninguna se llegó a presentar fractura, a veces las caídas se asociaban a pérdida de consciencia , en la última semana aumenta la frecuencia de las caídas llegando a presentar 1 cada día, por lo cual la familia decide llevarla al HNGAI (29-11-16), dónde se le diagnóstica BAV 3° grado, el mismo día es sometida a cirugía para la colocación de un marcapaso; es derivada 6 días después a este recinto para su cuidado posterior.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: Normal

SED: Normal

ORINA: Si

PESO: Normal

DEPOSICIONES: Normal

SUEÑO: Normal

ANTECEDENTES GENERALES:

PADOMI: No

Vivienda de material noble: Si

Alimentación: Menestras, verduras, sopas, jugos de frutas y verduras, poca fruta.

Viajes recientes: Junio 2016 (Ica)

Hábitos nocivos: No refiere

Incumple medicación: No

Se automedica: Si

Incumple dieta: Si

Alergias: No

Transfusiones sanguíneas: No

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

G3P3003

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- HTA (Diagnóstico reciente)

CIRUGÍAS PREVIAS:

- Cirugía laparoscópica vesícula (hace 23 años)

- Cirugía cardiaca (marcapaso) 29 – 11 – 16

EXAMEN FÍSICO:

PA: 169/82 mmHg FC: 68 lmp T: 37 °C

ABEG ABEN ABEH

Cabeza: Normal

Piel: Pálida, llenado capilar <2 seg., cicatriz quirúrgica de aprox. 10 cm a nivel precordial, hematoma en cara interna de rodilla derecha, no presencia de ulceras de presión.

TCSC: Normal, no edemas.

Linfadenomegalia: No

Ojos: Visión disminuida.

Oidos: Hipoacusia

Dentadura: Prótesis

Orofaringe: Leve inflamación

Cuello: Normal, gládula tiroidea normal, no presencia de masas, soplos, ingurgitación yugular.

Mamas: Normal

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos

Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, leves sibilancias.

Abdomen: Normal, RHA presentes, no masas, no soplos, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Genitourinario: Normal, PPL (-), PRU (-)

Extremidades: Presencia de várices en MMII, pulsos periférico presentes.

Neurológico: Normal, Glasgow 15/15, no signos meníngeos o focalización.

SÍNDROMES DIAGNÓSTICOS GERIÁTRICOS:

- Caídas

- Deterioro visual

- Deterioro auditivo

- Demencia

AYUDAS HABITUALES:

- Prótesis dental

- Anteojos

- Pañales

MEDICACIÓN USUAL:

No refiere

ÍNDICE DE KATZ

- Baño:                  Dependiente

- Vestido:              Dependiente

- Uso del wáter:    Dependiente

- Transferencia:   Dependiente

- Continencia:      Dependiente

- Alimentación:    Dependiente

CALIFICACIÓN BASAL: A (Independiente total)

CALIFICACIÓN ACTUAL: G (Independiente salvo baño, vestido, uso del wáter, transferencia y otra más)

VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL CAM

1. Comienzo agudo y curso fluctuante NO
2. Alteración de la atención: NO
3. Pensamiento desorganizado: NO
4. Alteración del nivel de conciencia: NO

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO: NO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

1. Diagnóstico de ingreso: Portador de marcapaso por Bloqueo AV 3° grado
2. Diagnóstico geriátrico: Síndrome de caídas

Diagnósticos adicionales: Demencia, Deterioro visual y auditivo.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL: Katz G (Independiente salvo baño, vestido, uso del wáter, transferencia y otra más)

DIAGNÓSTICO MENTAL: Deterioro cognitivo moderado

DIAGNOSTICO SOCIAL: Entorno social aceptable, no riesgo social.

PLAN DE TRABAJO:

- Exámenes de laboratorio: Hemograma, glucosa, urea, creatinina

- Electrocardiograma

- Radiografía de tórax

- Curaciones herida operatoria

- Rehabilitación de la marcha

- Control antihipertensivo farmacológico. 

DISCUSIÓN:

En este caso la paciente refiere que la sintomatología antes de una caída era mareos, dolor precordial, en ocasiones no recordaba lo que sucedió, estos episodios se resolvían en un tiempo corto; para un significado médico preciso denominamos el cuadro como un síncope, este se define como una pérdida de conocimiento súbita y transitoria con pérdida del tono postural y que se resuelve de forma espontánea, sin déficit neurológico siempre secundario a la reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral global, puede estar o no precedida por pródromos: sensación de desvanecimiento, fatiga extrema, mareo, fallo de las piernas, visión borrosa, acúfenos, dificultad respiratoria, náuseas, sudoración, la duración de la pérdida de conocimiento es por lo general muy corta, de unos pocos segundos a 1 minuto, en la mayoría de los casos, el retorno a la consciencia es inmediato, completo, sin obnubilación; en  ancianos la amnesia retrógrada es posible.

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