Historia Clinica Enfermedad Multiinfarto

HISTORIA CLINICA

TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO

Ficha de identificación

Nombre: Juana Z J.

Fecha de nacimiento: 24 de junio de 1939.

Edad: 74 años. Sexo: Femenino.

Nacionalidad: Mexicana. Estado civil: Viuda.

Lugar de nacimiento: San Miguel de Allende, Guanajuato.

Ocupación: Ama de casa. Religión: Católica.

Dirección: colonia la raza

Delegación: Azcapotzalco. C.P. 02990.

Persona responsable: Rosa O Z.

Parentesco: Hija.

Unidad Médica: Hospital general Dr. Rubén Leñero.

Servicio: Medicina Interna

Cama: 2132

Antecedentes heredo-familiares

Interrogados y negados.

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda construida con materiales perdurables que cuenta con todos los servicios de urbanización, niega hacinamiento y zoonosis.

Buena alimentación en cantidad y calidad.

Refiere baño y cambio de ropa diario.

Inmunizaciones completas.

Antecedentes personales patológicos

Hipertensión arterial sistémica de 8 de evolución, en tratamiento con enalapril, 1 tableta cada 12 horas.

EPOC desde hace un año con tratamiento de salbutamol.

EVC hemorrágico con secuelas de demencia y postración de 2 meses.

3 EVC

Alergia al ácido acetil salicílico.

Transfusionales, quirúrgicos, alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negadas.

Antecedentes gíneco- obstétricos

Embarazos: 6

partos: 6

Cesáreas: 0

Partos: 0

Refiere el uso de anticonceptivos hormonales, se desconoce cuál y por cuanto tiempo.

Padecimiento actual

Inicia el día 24 de febrero con deterioro neurológico, indiferente al medio, sin tolerancia a la vía oral por lo que los familiares la llevan al servicio de urgencias de esta unidad médica, en la cual se recibe paciente en malas condiciones, cráneo normocéfalo, pupilas anisocóricas, narinas permeables, mucosa oral deshidratada, cuello cilíndrico, tráquea central móvil, no se palpa tiroides ni adenopatías. Tórax con movimientos respiratorios disminuidos, estertores basales diseminados derechos, ruidos cardiacos rítmicos, de bajo tono e intensidad. Abdomen sin edema de pared, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial, con respuesta a la palpación profunda, peristalsis presente y normal. Extremidades integras, rots presentes y normales, edema de + +. Se solicitan paraclínicos.

Inspección general

Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, desorientada en las 3 esferas, estuporosa, con Glasgow de 11 y palidez de tegumentos.

Signos vitales

Tensión arterial: 100/70

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