Historia clínica pediatria

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Cartilla de  Modelo de Historia Clínica

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HISTORIA CLÍNICA PEDIATRIA

NOMBRE DEL ALUMNO(A):  

Fecha:         Hora:                        am                              Número de HC:

ANAMNESIS

FILIACIÓN

• Nombres y Apellidos        
• Edad:______________________________
• Sexo:______________________________
• Natural :____________________________
• Religión:___________________________
• Fecha de Nacimiento:______________
• Raza:____________________________
• Procedencia :_____________________
• Grado de Instrucción
• Colegio        
• Domicilio        
• Informante_________ Nombre y Apellidos________________________ CE /// _______

Fecha de Ingreso:________________________

Hora:___________________________

Fecha de realización de H.C.        

Realizada por        

ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de Enfermedad:         
• Inicio:_______________________________
• Curso:___________________________
• Sintomas  principales        
• Historia de la Enfermedad:

Funciones Biológicas:

• Apetito:_____________________________
• Sed:________________________________
• Deposiciones:________________________

• Orinas:_____________________________
• Actividad/ánimo:______________________
• Sueño:_____________________________

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

• PRENATALES

Edad Materna        ______Paridad: G(   ) A(   ) PPT(   ) PT(   ) HV(   ) HM(   ) EM(   ) G. Instrucción:        ___________

Control Prenatal: Número: ____ Lugar: __________ Alimentación:___________________________________

G. Sang, y Factor RH: ________ Enfermedades: ________________________________________________

Alcohol (   ) Tabaco (   ) Medicamentos:______________________________________________________

Otros antecedentes _____________________________________________________________________

• NATALES

Parto: Eutócico (   ) Distócico (   ) Atención: ___________Sufrimiento Fetal____________Peso____________

Talla: ______P. Cefálico _______ Hospitalizaciones_____________________________________________

Otros antecedentes _____________________________________________________________________

• POST NATALES

Ablactancia  y  alimentación: L. Materna. Exclusiva:___meses. L. mixta: desde ___ meses. L. Artificial: ___ meses. Tipo de leche artificial________________________Destete ___ meses. Otros ________________

Inicio de ablactancia _____meses

7 – 12 meses : comida licuada – chancada

• Lactancia artificial (tipo/tiempo ) / materna (tiempo)
• Tipo de alimentos ___________________

12 – 24 meses : comida picada

• Tipo de alimentos :__________________

Mas de 2 años : comida entera

• Tipo de alimentos:___________________

Inmunizaciones  

• Vacunación completa.  Si (  ) No (  ). Vacunas que faltan ____________________________________
• Fecha de ultima vacunación:_______________________Centro de vacunación__________________
• Reacción post-vacunal ______________________________________________________________

Desarrollo  psicomotor

• Desarrollo Psicomotor. Adecuado (  ). Inadecuado__________________________________________
• Menarquia______años, Fecha Última Menstruación:____________Ritmo Catamenial:_____________

ANTECEDENTES  PERSONALES  PATOLÓGICOS

• EDA: _____/año. Hospitalización por EDA Acuosa:(  ) EDA Disentérica (  ) E. Diarreica Persistente (  )
• IRA _____ /año Hospitalización por SOBA (  ) Neumonía (  ) Crup (  ) TBC (  )Contacto Tuberculoso (  )
• Tos Ferina (  ) Varicela (  ) Hepatitis (A) (B). ITU (  ) Celulitis (  ) Otras:__________________________
• Alergias:___________________________________________________________________________
• Emergencias:Intoxicaciones:__________________ Accidentes:_______________________________
• Hospitalizaciones:__________________________Operaciones:_____________________________
• Transfusiones sanguíneas:____________
• Otros antecedentes:___________________________________________________________________

ANTECEDENTES  FAMILIARES  Y  SOCIOECONÓMICOS

• Padre ____años , estado de salud __________________________________ ocupación __________
• Madre____años , estado de salud ___________________________________ ocupación __________
• Hermanos:_________________ Ocupación ________________ Estado de Salud _________________
• Vivienda: Propia (  ) Alquilada (  )  Agua (  )  Desagüe (  ) Luz (  ) Recojo de Basura (  ) veces por semana
• Ingreso económico familiar_____________________________________________________________
• Nº de Personas por Dormitorio ______ Crianza de animales: ______________ Chirimachas Si (  )  No (  )
• Otros antecedentes _________________________________________________________________

EXPLORACIÓN  CLÍNICA  PEDIÁTRICA

Estado General _____________Estado Hidratación ____________Estado Nutricional _____________

Estado Conciencia __________ Facies ______________________Posición_______________________

F.C.C._______ x min

.F.R. _______ x min.

Temperatura _________º C

. P. Arterial __________mm Hg

Oximetría .________ %

Peso ________kg.

Talla _______ cm.

 P. Cefálico_____cm.

S. Corporal _______

P/E ____________   DE.

T/E _____________ DE.

P/T _______________   DE.

 IMC _____________ DE 

1. PIEL: Color: ___________Temperatura: _______ T.C.S.C.: ____________Signo del pliegue ___ seg. Edema ___ seg. Llene capilar ___ seg. Huella BCG ______ Uñas ______________Otras alteraciones_______________________________________________
2. CABEZA: Conformación ______________ Fontanela anterior________ cm. Fontanela posterior _________ cm. Pelos _________________ Otras alteraciones  _________________________
3. OJOS: Simétricos______ Móviles ,Estrabismo: Convergente /Divergente Parpados: __________ Escleróticas ____________ Secreción ____________ Pupilas: tamaño ___ mm.  R. Foto motor __ consensual __ Tono Ocular_________ Otras alteraciones __________________________
4. NARIZ: Conformación_________________ Aleteo __________________ Secreciones ________________Otras alteraciones _________________________________________________
5. OÍDOS: Conformación _______ Implantación_______ S. Trago________ Apéndice preauricular _________Otoscopía__________________________
6. BOCA: Labios: simetría ____ color _________ Lengua: simetría ____ color _________ Encías _________Mucosa oral ____________________ Dientes: Arcada superior ____________ Arcada inferior __________Enantemas: ________________________ Otras alteraciones_____________________________________
7. FARINGE: Congestiva ___ Secreción Posterior ___ Úvula ______ Amígdalas: Exudado_______ Pared posterior __________________ Otras alteraciones ______________________
8. CUELLO: Móvil _____ Tiroides ______________ Adenopatías __________________________ Retracción supraesternal ____ Otras alteraciones______________________________
9. TÓRAX: 

• Inspección : ectomorfo, tirajes intercosaltes ,tipo de respiración, ritmo respiratorio, caja torácica íntegra sin lesiones
• Palpación : Vibraciones vocales
• Percusión : matidez, sonoridad, hipersonoridad, sin alteraciones aparentes
• Auscultación : MV pasa bien en ACP. Crepitos/ subcrepitos/roncantes/sibilantes con patrón inspiratorio/espiratorio, espiración/inspiración prolongada / no alteraciones.  

1. CARDIOVASCULAR:

• Inspección : Choque de punta visible/ no visible
• Palpación : Choque de punta palpable en  4 EICI, LMC. Laticos rítmicos de buena intensidad
• Auscultación : sin soplos, sin ruidos agregados ni distendidos.Latidos de buena intensidad. No hay ruidos de clics

1. ABDOMEN:

• Inspección: Abdomen globoso , sin cicatrices. No se evidencia circulación colateral, visceromegalias aparentes y hernias.
• Auscultación : RHA (+) , no aumentados.

• Palpación : abdomen blando, depresible  no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Higado 2 cm por debajo de reborde costal derecho. No se palpan tumores, ni visceromegalias.
• Percusión : Sonoridad normal y sin alteraciones. Matidez hepática. Signo de la Oleada (-)

1. GENITALES: Genitales externos integros sin lesiones. Fimosis ____ PRU. ___________ PPL __________ Criptorquidia: izquierda ____ derecha ____ Secreción Vaginal _____ No se aprecia escaldadura en pliegues.

MADUREZ SEXUAL: Vello Pubiano _______________ Mamas _____________Pene ____________ Testículos __________________

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