Pie Diabetico

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

Nombre y Apellido: C.G.N.B.

Edad: 59 años.

Sexo: M

Lugar y Fecha de nacimiento: Menegrande, 17/01/54.

Dirección: Barrio el central callejón El Indio Nª 276, EL Danto.

Nº Historia: 456789.

Fecha de ingreso: 10/05/13

Motivo de ingreso: dolor y lesión en la planta del pie izquierdo.

Resumen de ingreso: se trata de paciente masculino de 59 años de edad, quien inicia enfermedad actual hace aproximadamente tres semanas cuando comienza a sentir dolor e inflamación posterior a pinchazo con objeto punzo penetrante, concomitantemente aumento de diámetro de la lesión, por lo que acude al centro es evaluado y se decide su ingreso.

Dx de admisión: Pie diabético.

II. PARTE.

Neurológico: Se observa consciente y orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje claro y audible, memoria reciente y remota conservada.

Hemodinamicamente: estable.

Constantes vitales:

• Temperatura: 37º C.

• Pulso: 72x´

• Respiración: 18x´.

• Tensión arterial: 110/60mmHg.

• Valoración ventilatoria: espontanea.

• Valoración infecciosa: Presenta foco infeccioso en región plantar de pie izquierdo, presencia de secreción purulenta fétida.

• Valoración metabólica: mantiene unos valores elevados de glicemia 219mg/Dl.

III. PARTE.

Evolución de enfermería.

Recibo usuario en el servicio de Medicina Interna, consciente, orientado, afebril, con via venosa periférica, con Ulcera en región plantar, presentando secreción purulenta, se cumplen ordenes medicas y cuidados de enfermería, queda en observación.

Examen físico:

 Piel: hidratada.

 Cabeza: normo cefálica, cabello castaño oscuro, bien implantado.

 Ojos: movimientos oculares conservados y simétricos, conjuntiva y esclerótica normal.

 Oído: pabellones auriculares bien implantados, agudeza auditiva conservada.

 Nariz: tabique nasal central, fosa nasal permeable.

 Cuello: móvil sin presencia de puntos dolorosos ni adenopatías.

 Tórax: expansibilidad torácica normal, murmullo vesicular presente sin agregados.

 Cardiovascular: ruidos cardiacos normo fonéticos sin soplos.

 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, se auscultan ruidos hidroaereos presentes, sin presencia de cicatriz ni visceromegalia.

 Miembros superiores: movimient

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