Pielonefritis Aguda

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de condiciones que tienen en común la presencia de un número significativo de bacterias en la orina. Las infecciones agudas de las vías urinarias se pueden subdividir en dos grandes categorías anatómicas: la infección de las vías superiores (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infección de las vías superiores (pielonefritis aguda, absceso renal y perinéfrico). En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 101 unidades formadoras de colonias/ml, una cantidad menor de bacterias puede ser clínicamente importante, especialmente en niños y en especimenes obtenidos por cateter urinario, cualquier crecimiento patógeno es considerado clínicamente importante si fue obtenido por aspiración suprapubica5.

La infección del tracto urinario puede ser recidivante, que pueden ser recaídas o reinfecciones. La recaída se refiere a la reactivación de la infección con el mismo microorganismo que estaba presente antes de iniciarse el tratamiento, es decir se debe a la persistencia del microorganismo en el tracto urinario. La reinfección es un nuevo efecto con un microorganismo diferente de la bacteria original, aunque en ocasiones puede ser el mismo agente bacteriano.

EPIDEMIOLOGÍA

Este padecimiento no se encuentra con la misma frecuencia en todas las edades, ni afecta igual a un sexo que a otro. El sexo masculino es más susceptible de presentar una infección de vías urinarias antes de los tres meses, después de esta edad la incidencia es mas alta en las femeninas6. Los neonatos tienen una incidencia menor del 1% de los cuales los prematuros tienen reportadas las tasas más altas de alrededor del 2.4%.; en la etapa neonatal hay mayor susceptibilidad de desarrollo bacteriano por inmadurez del sistema inmunológico para delimitar sus focos infecciosos. La prevalencia en los escolares alcanza su máxima frecuencia de los 7-11 años de edad. Una niña que ha tenido una infección tiene 80% de posibilidades de tener otra, estableciéndose esta misma proporción evolutiva para la siguiente.

ETIOLOGÍA

Los organismos entéricos gramnegativos son la causa más común de las infecciones del tracto urinario (UTI). Escherichia coli representa los ¾ partes de todos los patógenos. Proteus es más común en niños, alrededor del 30% de las infecciones7. Los organismos grampositivos también pueden infectar, siendo los más comunes: stafilococo epidermidis, Stafilococo aureus y Enterococos. Micobacterias, hongos y otros microorganismos como: Clamidia trachomatis, Uroplasma y Trichomona vaginalis pueden ser causantes de UTI. Las anormalidades obstructivas representan del 0-4% y el reflujo vesicoureteral el 8-40%. Existen múltplies mecanismos de defensa, anatómicos e inmunológicos, que evitan las invasiones tisulares del aparato urinario. Entre los factores protecotores tenemos: vaciado completo y periódico de la vejiga, acidez urinaria, excreción de urea que tiene efecto bacteriostático, efecto fagocítico de la mucosa vesical, actividad inmune celular y producción de anticuerpos IgA

PATOGENIA

Los microorganismos llegan al tracto urinario por vía hematógena y por vía ascendente; la vía ascendente por siembra durante un bacteriemia siendo más frecuente en neonatos y lactantes. La vía ascendente es más común fuera de la etapa neonatal. La vía ascendente es la responsable del 95% de las UTI y de ellas E.coli representa el 80%. Se inicia con la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal en las mujeres, siendo la cortedad de la uretra un factor permisivo. En las mujeres la micción hace turbulencia retrógrada que en su etapa final, al cerrarse la uretra, hace que ascienda un poco de orina a la vejiga. Aquí las bacterias se multiplican si los mecanismos de defensa no logran evitarlo y esto se favorece con la micción incompleta, ya sea por retención urinaria o distonía vesical Los cambios inflamatorios vesicales producen reflujo vesico-ureteral que equivale a una uropatía obstructiva, existiendo entonces dificultad para el vaciamiento completo de la columna urinaria y aumento de la presión intrarrenal. La obstrucción a nivel de vejiga puede favorecer infecciones por permanencia y multiplicación bacteriana en orina residual. La importancia del reflujo en la etiología de la cicatriz renal es aceptada, pero se reporta que después de la infección puede aparecer aún sin reflujo; es decir la cicatriz representa el daño del parénquima renal ante una pielonefritis aguda. La cicatriz se define como deformidad calicial con pérdida de masa renal por deformidad o aplanamiento.

La infección del parénquima renal y la cicatrización no están bien establecidas como complicaciones de la infección de vías urinarias superiores en niños, pero pueden ocasionar insuficiencia renal e hipertensión. El 10-15% de los niños con infección de vías urinarias desarrolla cicatrices. Los niños menores de 1 año de edad con UTI tienen mucho mayor riesgo de desarrollar cicatrices que los niños más grandes, ya que en los niños mayores de 5 años de edad es poco común que desarrollen cicatrices.

5, 6, 7 James Larcombe. URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN. Clinical review. Clinical evidence. BMJ 1999;319:1173-1175 ( 30 October )

Aún existen controversias entre la asociación del reflujo vesicoureteral con la patogénesis de las cicatrices, pero en varios estudios se ha encontrado que el 40% de los pacientes que tienen reflujo desarrollan cicatrices y el 43% de los que no tienen reflujo también lo desarrollan. Por lo que se ha llegado a la conclusión de que existen muchos factores para la aparición de cicatrices y no solo la presencia de reflujo y de infección8.

Los cambios histopatológicos prominentes de la cistitis son el edema, mucosa y submucosa con infiltración tisular de leucocitos. El riñón suele presentar hipertrofia en la pielonefritis aguda y en las infecciones de vías urinarias alta y tienen una gran cantidad de abscesos sobre la superficie capsular. Cuando hay obstrucción los calices están dilatados y a veces se desarrolla necrosis. Los túbulos están atrofiados y dilatados.

CUADRO CLÍNICO

La infección del tracto urinario en los niños puede manifestarse con síntomas diferentes según la edad y el sexo, la sospecha puede surgir por una gran variedad de signos y síntomas aunque ninguno de ellos es suficientemente específico para indicar el diagnóstico sin ayuda de la bacteriología. En los niños con bacteriuria asintomática generalmente solo se presenta enuresis.

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