Poliposis familiar múltiple y cáncer de colon.

Poliposis familiar múltiple y cáncer de colon.

Introducción.

En este texto se hace una revisión sistemática de diferentes fuentes con el fin de dilucidar los mecanismos patológicos que correlacionan las interacciones entre la poliposis familiar múltiple, también aquí denominada poliposis adenomatosa familiar, y el cáncer colorrectal, desde distintos puntos de vista, abarcando desde los procesos moleculares hasta las observaciones macroscópicas para poder entender desde diferentes perspectivas la fisiopatología de esta interesante interacción patológica, con este estudio lograremos reforzar las bases para el entendimiento de los procesos neoplásicos malignos en el estudio de la anatomía patológica.

 También es de suma importancia dilucidar los pormenores de estas correlaciones patológicas debido al impacto que tienen en nuestro entorno ya que al menos el 50% de la población occidental desarrolla un tumor colorrectal a la edad de 70, y en aproximadamente 1 de cada 10 de estos individuos, se produce la progresión a la malignidad. Como resultado, el cáncer colorrectal es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos y primero cuando se excluyen los cánceres relacionados con fumar; al menos 15% de los cánceres colorrectales se presentan en los patrones de herencia dominante, entre estos se encuentra la poliposis adenomatosa familiar, por lo cual es de suma importancia el conocimiento de todas las implicaciones que estas patologías conllevan, con lo cual el medico pueda comprender todos los mecanismos y así establecer conductas diagnósticas y terapéuticas acertadas en el abordaje de estas patologías, esto también aplicable al nivel preventivo, ya que durante el texto se dilucidaran la manera en que se da esta progresión y los momentos de intervención temprana.

Poliposis adenomatosa familiar.

Los síndromes polipósicos comprenden un grupo de condiciones en las que se desarrollan numerosos pólipos gastrointestinales, un pólipo es tumor o crecimiento localizado que protruye desde la pared hacia la luz intestinal, se trata de una definición independiente de las características histológicas, según la superficie de fijación pueden ser pediculados o sésiles. La mayor parte de estas condiciones son hereditarias y presentan un riesgo elevado de CCR. Así mismo, es frecuente la coexistencia de manifestaciones extraintestinales y una mayor incidencia de cánceres en otros órganos.

Los síndromes hereditarios cuya expresión fenotípica son los pólipos adenomatosos incluyen la poliposis adenomatosa familiar (PAF), clásica y atenuada, y la poliposis asociada a mutaciones en el gen MYH (PAM). En este texto abarcaremos solamente a la poliposis adenomatosa familiar.

La poliposis adenomatosa familiares una condición heredada de forma autosómica dominante con penetrancia casi completa en la que característicamente aparecen de cientos a miles de pólipos adenomatosos en el colon (Fig. 1), es la forma de poliposis más conocida y más frecuente. Su prevalencia es de 2.3-3.2 casos por 100,000 personas. La característica fundamental de la PAF es la aparición de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y el recto (pueden llegar a ser miles), iniciándose a una edad muy joven y con un riesgo de cáncer colorrectal cercano al 100% si el paciente no recibe tratamiento de forma precoz. De todos los diagnósticos de cáncer colorrectal, los pacientes con PAF suponen únicamente menos de un 0,5%, pero la posibilidad de diagnóstico precoz y posterior tratamiento ha situado esta enfermedad en un punto de máximo interés científico.

La manifestación más prominente de la PAF es la aparición de múltiples pólipos adenomatosos en el colon y el recto (Fig. 2), de manera que ante la sospecha clínica de esta enfermedad hay que efectuar una endoscopia digestiva baja. Las lesiones suelen desarrollarse en la segunda y la tercera décadas de la vida: el 15% a los 10 años de edad, el 50% de los pacientes sobre los 15 años y un 95% a los 35 años.

Durante años la clínica puede ser silente, y suele consistir en deposiciones más blandas, a veces diarreicas y, ocasionalmente, dolor abdominal tipo cólico, sin que se afecte el estado general del paciente. La aparición de rectorragia suele ser un signo de alarma para los pacientes, y un porcentaje superior al 30% de los que consultan puede presentar ya malignización de uno o varios pólipos. Un dato que vale la pena destacar es que aproximadamente un 20-30% de los pacientes con PAF no presenta historia familiar de la enfermedad, lo que significa que son casos de novo. En estos casos, los padres y hermanos del paciente no presentarán la enfermedad, pero cada uno de los hijos tendrá un 50% de posibilidades de heredar la enfermedad.

Las manifestaciones extracolónicas de la PAF (que pueden presentarse hasta en un 40% de los casos) configuran no sólo algunos síndromes individualizados, como el síndrome de Gardner (afección gastroduodenal, tumores desmoides y osteomas entre otras) o el síndrome de Turcot-Despres (tumores del sistema nervioso central).

Hay una forma atenuada de PAF que difiere de la forma clásica básicamente en la presencia de un número menor de pólipos (menos de 100) que tienen tendencia a desarrollarse en el colon derecho, y cuya presentación, tanto por lo que respecta a los pólipos cómo al cáncer, suele retrasarse unos 15 años en relación con la PAF clásica.

Los familiares de primer grado de un paciente afectado de PAF, en riesgo de desarrollar la enfermedad, deberían iniciar un programa de cribado con una endoscopia digestiva baja entre los 10 y los 15 años de edad. Debería realizarse una rectosigmoidoscopia anual de los 12 a los 25 años de edad, cada 2 años entre los 25 y los 35 años, y cada 3 años entre los 35 y los 50 años.

El objetivo del tratamiento de los pacientes con PAF es evitar las consecuencias de la transformación maligna de los múltiples pólipos existentes en el colon y el recto, una vez conocida desde hace años la indefectible secuencia adenoma-carcinoma. Lo ideal es una intervención quirúrgica, de esta manera, la elección de cada una de estas técnicas quirúrgicas estará en función de toda una serie de aspectos que cabe considerar: la manifestación clínica de la enfermedad, la edad del paciente, la presencia de cáncer al diagnóstico, aspectos genéticos y, finalmente, aspectos sociales, como la dificultad para el seguimiento de cada uno de los pacientes.

Bases moleculares de la enfermedad.

Se considera que más del 90% de las familias afectadas de PAF «clásica» presentan mutaciones en el gen APC en la línea germinal7. Es muy importante entender que la identificación de dicha mutación en el gen APC permite confirmar el diagnóstico de PAF. El gen APC fue identificado hace 10 años, abarca 98 kb del ADN genómico en el cromosoma 5q21 y contiene 19 exones. La proteína APC es un polipéptido de 2.849 aminoácidos con un peso molecular aproximado de 312 kDa, que consta de múltiples dominios, lo que permite que interaccione con un gran número de otras proteínas. Esta proteína es una parte integral de la vía de transmisión de distintas señales celulares pero también desempeña un papel en la adhesión celular, en la estabilidad del citoesqueleto microtubular, en la regulación del ciclo celular y posiblemente también en fenómenos de apoptosis. Las mutaciones germinales se localizan en toda la región codificante, si bien predominan en la mitad 5' del exón 15 y en los exones 8 y 11, y generalmente dan lugar a una proteína truncada. Además, distintas alteraciones genéticas pueden determinar las manifestaciones extracolónicas de la enfermedad. Esta heterogeneidad se mantiene dentro y fuera de las familias, lo que sugiere que otros factores genéticos y ambientales deben influir en el curso de la enfermedad.

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