Porfiria

INTRODUCCIÓN

La porfiria es un síndrome secundario a alteraciones congénitas o adquiridas del metabolismo de las porfirinas, por un déficit enzimático de la vía metabólica del grupo hem que aumenta la circulación, acumulación y excreción de porfirinas en los tejidos.

El grupo hem es un complejo ferroso de la protoporfirina IX, el cual se sintetiza en todos los tejidos, pero principalmente en el hígado (15 a 20%) y tejido eritropoyetico (75 a 80%), combinándose con la globina para formar la hemoglobina. También participa en la formación de la mioglobina, del citocromo p450 y de los transportadores de electrones.

La regulación del hem tiene dos vías:

• A nivel hepático, por la enzima hem oxidasa, en un feedback (+), en que el aumento excesivo de hem es degradado por esta enzima, disminuyendo su nivel.
• Otro mecanismo es con el ácido gamma-aminolevulinico sintetasa (ALA-S) por un feedback (-), ya que al disminuir el hem, la ALA-S aumenta su secreción sobrestimulando la cadena de precursores y aumentando los valores finales de hem. Estos procesos son determinantes en la fisiopatología y tratamiento de esta enfermedad.

Las porfirinas son intermediarias o precursores del grupo hem; sin embargo, se desconoce su función específica en el organismo.

ETIMOLOGICAMENTE

• Griego porphuros: púrpura.
• Grupo de enfermedades metabólicas causadas por deficiencias genéticas de enzimas que participan en las vías biocinéticas del grupo hem.
• La molécula hem es sintetizada en 75 - 80% en la Medula Ósea y en 15 - 20% en el hígado.
• La acumulación de porfirinas y/o excreción excesiva (heces, orina) se asocia a entidades clínicas características.
• En la síntesis del grupo hem intervienen ocho pasos enzimáticos, y cualquier alteración desde el segundo paso en adelante, determina un tipo de porfiria específica.

CLASIFICACIÓN

En la vía metabólica del hem existen ocho etapas, cada una con una enzima específica, lo que determina la clasificación, de acuerdo al sitio del defecto enzimático (Figura 1); por lo tanto, una afección de cualquiera de estas enzimas produce una porfiria específica. Es una premisa que la primera enzima de la cadena, la ácido gamma aminolevulinico sintetasa (ALA-S), por causas no conocidas, nunca es afectada y las porfirias ocurren

Por alteración de las siete restantes.

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MANIFESTACIÓN CLÍNICA

La manifestación cutánea, propia de las porfirias crónicas, es secundaria a la foto sensibilidad propia de las porfirinas, las cuales se acumulan en los capilares dérmicos superficiales, reaccionando al contacto con la radiación UV, produciendo de esta manera lesiones tanto en la piel como en las mucosas expuestas. Las  manifestaciones iniciales son lesiones eritematosas y ampollas, pero en etapas avanzadas pueden presentar cicatrices hipo o hiperpigmentadas.

Las crisis agudas se producen por acumulación de ALA y PBG, las cuales pueden ser severas, incluso letales en algunos casos. Se presenta en un 80% en mujeres,  principalmente entre los 18 y 45 años debidos a la participación de las hormonas femeninas en el gatilla miento de las crisis y son generalmente intensas y recurrentes. En un 65 a 80% de las pacientes esta clínicamente

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PORFIRIA AGUDA

Compromiso neurovisceral

• Dolor abdominal en 90 a 95% de los casos, por una neuropatia autonómica.

• Náuseas y vómitos

• Constipación

Compromiso neurológico

• Neuropatía periférica

• Paresia o parálisis

Compromiso psiquiátrico

• Ansiedad, depresión

• Psicosis aguda, alucinaciones

• Confusión

• Convulsiones y coma por encefalopatía metabolica debida a hiponatremia severa (17 al 32% de los casos).

PORFIRIA EN EL EMBARAZO

Debido a la importancia en el embarazo de la PAI, la enzima alterada es la porfobilinogeno-deaminasa (PBG-D), lo que impide la síntesis de las porfirinas que continúan en la cadena, disminuyendo finalmente el grupo hem. Esto por feedback (-) determina hiperestimulacion de la ALA-S y aumento de porfobilinogeno (PBG) y de ácido gamma amino-levulinico (ALA), precursores previos que se acumulan en forma excesiva en diversos tejidos, lo que se utiliza para hacer el  diagnostico mediante su determinación en plasma y orina.

Las pruebas para el diagnóstico de durante el embarazo no se realizan de manera rutinaria. Sin embargo, la enfermedad puede ser diagnosticada durante el embarazo en aquellas familias que ya han tenido un hijo con porfiria.

En esta situación, a las 16 semanas del embarazo se realiza la prueba denominada “amniocentesis”.

Alternativamente, a las 12 semanas del embarazo se puede realizar otra prueba denominada “biopsia de vellosidades coriónicas”, mediante la obtención de  células de la sangre de la placenta.

Siendo muy infrecuente en el embarazo, es importante conocer sus características clínicas dada la importancia del diagnóstico diferencial en el dolor abdominal agudo de causa no precisada. Las crisis dolorosas en estas pacientes son más frecuentes y más intensas durante la gestación debido a las alzas hormonales propias, pudiendo ser precoces desde las 8 semanas de gestación. Se han descrito casos de muerte fetal y recién nacidos de bajo peso.

Las pacientes portadoras de porfiria cutánea tardía pueden ver exacerbada la  foto sensibilidad durante el embarazo.

Dentro de los factores desencadenantes, durante el embarazo hay que considerar el ayuno prolongado, principalmente en el primer trimestre, debido a la mayor frecuencia de vómitos e hiperemesis, lo que lleva a una disminución del aporte de hidratos de carbono. También es importante evitar los fármacos contraindicados: nitrofurantoina, metildopa, eritromicina y methergin, de uso extendido en el embarazo.

Durante las crisis agudas se pueden presentar alzas tensionales, vómitos, dolor abdominal, convulsiones y compromiso de conciencia que puede confundir con eclampsia. Como la eclampsia es una enfermedad más frecuente, la porfiria probablemente es sub diagnosticada y siendo una gran simuladora, se confunde con otros cuadros similares.

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