Porque Se Produce Hipo

HISTORIA CLINICA MODELO 2015.HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha de admisión: Fecha de examen:

INFORMANTE:

- Nombre

- Parentesco

- Grado de instrucción

- Confiabilidad

FILIACION:

- Nombres y Apellidos

- Edad

- Sexo

- Estado Civil

- Grado de instrucción

- Ocupación

- Domicilio

- Procedencia

- Lugar y fecha de nacimiento

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. Modo de vida actual:

- Hogar y familia: composición del núcleo familiar, relaciones interpersonales. Vida conyugal.

- Vivienda: tenencia, características físicas (materiales, dimensiones, distribución de habitaciones, número de personas por dormitorio, saneamiento básico (agua potable, desague, luz , eliminación de desechos), crianza de animales , mascotas, exposición a tóxicos y contaminantes.

- Situación económica. Dependencia económica, ingreso mensual.

- Ocupación: actividades que desempeña, grado de satisfacción y adapatación a ellas.

- Actividades de recreación y sociales

- Actividades religiosas

- Hábitos:

o Alimentarios:

• Detalles de alimentación en un día

• Kcal/ día

• Consumo de sal

• Consumo de azúcares refinados

o Sueño

o Higiene

o Café

o Tabaco: paquetes/ año

o Alcohol: tipo , graduación

o Drogas ilegales

o Medicamentos

o Hábitos sexuales

o Actividad Física diaria

- Descripción de un día rutinario en su vida

2. Datos biográficos

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad

2. Forma de inicio y curso de la enfermedad

3. Síntomas

- Fecha, hora y circunstancias de inicio

- Características: tipo, localización, irradiación, intensidad, duración , periodicidad y evolución en el tiempo de enfermedad, factores desencadenantes, agravantes y atenuantes, síntomas acompañantes, síntomas pertinentes negativos

4. Atención médica recibida: Lugar, resultados de exámenes auxiliares, diagnósticos dados, tratamientos recibidos y efectos sobre los síntomas

5. Funciones biológicas:

5.1. Apetito

5.2. Sed

5.3. Orina

5.4. Deposiciones

5.5. Sueño

5.6. Peso

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1. Inmunizaciones: de la infancia y del adulto

2. Enfermedades previas

3. Hospitalizaciones

4. Alergias y reacciones a fármacos

5. Intervenciones quirúrgicas

6. Transfusiones sanguíneas

7. Traumatismos y fracturas

REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS

1. Generales: astenia, fiebre y escalofríos, sudoración nocturna, intolerancia al frío o al calor, hiporexia, anorexia, bulimia, hiperfagia, polidipsia, adipsia, insomnio, hipersomnia.

2. Piel y anexos: cambios de color (palidez, ictericia, cianosis, hiperpigmentación), cambios de textura, cambios de humedad, prurito, dermografismo, lesiones primarias y secundarias, cambios en pelos y uñas.

3. Linfáticos: adenomegalias, linfangitis, obstrucción linfática.

4. Cabeza: Cefalalgia, traumatismos y secuelas, mareos y vértigos.

5. Ojos: oftalmalgia, astenopia, lagrimeo, prurito, visión borrosa, diplopía, escotomas, fotofobia, glaucoma, catarata, pterigión, lente intraocular, uso de lentes correctores, defectos de refracción (miopía, astigmatismo, hipermetropía, astigmatismo), ambliopía.

6. Nariz: estornudos, secreciones nasales y retronasales, epistaxis, olfato, traumatismos, dolor nasal y paranasal, obstrucción.

7. Oídos: otalgia, otorrea, prurito, acúfenos, hipoacusia, vértigos.

8. Boca, faringe y laringe: odinofagia, estomatitis, gingivorragia, queilitis, glositis, aftas, disfonía, voz bitonal, estridor, dientes (caries, abscesos, curaciones, extracciones, prótesis, endodoncias).

9. Cuello: dolor, tumoraciones, bocio, tortícolis, rigidez.

10. Mamas: mastodinia, aumento de volumen, pigmentación, tumoraciones , secreciones ( galactorrea, galactorragia).

11. Aparato respiratorio y cardiovascular: dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, estridor, disnea (de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, platipnea), palpitaciones, síncope, soplos cardiacos, edema, hipertensión arterial, cianosis, cambios de color y temperatura en extremidades, fenómeno de Raynaud, claudicación intermitente, calambres, várices.

12. Sistema digestivo: dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas y vómitos, meteorismo, flatulencia, cambios de hábito defecatorio, estreñimiento, diarrea, ictericia, intolerancia alimenticia, dispepsia, disfagia, regurgitación, pirosis, hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia, hemorroides, prurito anal, eliminación de parásitos.

13. Aparato Uninario: lumbalgia, dolor perineal, patrón miccional, disuria, polaquiuria, micción imperiosa, retardo en la micción, retención urinaria, poliuria, oliguria, nicturia, cambio de color urinario, hematuria, incontinencia urinaria, enuresis, orina espumosa, turbidez en la orina, orina con sarro, arenilla, litiasis urinaria.

14. Aparato genital: líbido, relaciones sexuales, onanismo.

a. Masculino: potencia sexual, eyaculación, emisiones nocturnas, secreción uretral, dolor peniano, lesiones penianas, dolor testicular, tumoración testicular.

b. Femenino: menarquia, mestruación (duración, periodicidad y volumen, fecha de última mestruación), tensión premestrual, dismenorrea, amenorrea, embarazos, partos, abortos, fecha de último parto, complicaciones de parto, puerperio, lactancia, menorragia, metrorragia, leucorrea,dispareunia, sangrado postcoital, último examen Papanicolau.

15. Sistema músculo esquelético: ostelagia, mialgia, artralgia, dorsalgia, lumbalgia, dolor de extremidades, debilidad muscular, hinchazón articular, deformidad articular, limitación de la movilidad.

16. Sistema nervioso: cefalea, nerviosismo, alteraciones de la memoria (amnesia, hipermnesia, paramnesia), alteraciones del carácter, cambios de conducta, alteraciones de la percepción, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, sonambulismo, pavores nocturnos, catalepsia), trastorno de conciencia ( somnolencia , sopor, coma), convulsiones, paresia o parálisis, movimientos involuntarios ( temblores, mioclonías, tcs, balismo, corea, atetosis, discinesias), alteraciones de la sensibilidad táctil ( parestesias, hiperestesias, anestesias) y dolorosa ( hipoalgesia, hiperalgesia), alteraciones de la bipedestación

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