Presentación de un caso clínico realizado en el Hospital Hipolito Unanue

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PRACTICA CLINICA 2010 – I

ASIGNATURA : CUIDADOS DE

ENFERMERIA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

DOSCENTE : Lic. María Elena Velarde Ticona

ALUMNA :

CICLO : VII1

2011

INTRODUCCION

Este es la presentación de un caso clínico realizado en el Hospital Hipolito Unanue, en el Servicio de Emergencia, con un paciente del sexo masculino de 11 años que estuvo a mi cargo durante el turno cuyo diagnostico medico es Crisis asmática.

Le brinde atención oportuna e inmediata, para lo cual tuve que hacer uso del esquema del PAE (proceso de atención de enfermería) para poder así resolver los problemas que le aquejaban a mi paciente de acuerdo a la priorización logrando su pronta recuperación. Quedando este en observación.

PROCESO DE ENFERMERIA

I. FASE DE VALORACION.

1. ELECCION DEL CASO.

1.1. DATOS DE FILIACION.

Nombre : F.O.V.

Sexo : Masculino.

Etapa de vida : Adolescente.

Edad cronológica : 11 años.

Lugar de nacimiento : San Martin – Rioja.

Domicilio : Andrés Mariscal Cáceres – SJL.

Fecha de nacimiento : 14 De Agosto de 2002

Grado de instrucción : 6to Primaria.

Ocupación : Estudiante.

Estado Civil : Soltero.

Religión : Católico.

Fecha de ingreso : 24 de SETIEMBRE del 2013

1.2. MOTIVO DE INGRESO.

Paciente varón de 11 años ingresa por emergencia del Hospital Hipolito Unanue acompañado de su madre donde refiere que su hijo hace aproximadamente 2 días siente dolor a nivel del pecho, fascie pálido con disnea, presencia de mucosidad, dificultado para toser y sudoración excesiva. El niño refiere: “Que todo comenzó cuando jugo partido y con el polo mojado tomo agua helada”. “Siento temor de morir”, se le observa inquieto y agitado.

Se le realizo los exámenes correspondientes donde se diagnostica Crisis Asmática.

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

 Asma - Hospitalización Julio 2009.

1.4. DIAGNOSTICO MEDICO.

 Crisis asmática.

 Bronco neumonía.

1.5. TRATAMIENTO MEDICO.

 Dieta blanda.

 Aminofilina 750 mg + Dextrosa 5% (bomba de infusión 4cc /h).

 Metalpredisolona 100g. EV.

 Nebulización: Fenoterol VIII gts + 4cc SF C/ 3h.

 O2 CBN.

 Paracetamol 500 mg. Tº >38ª.

 CFV.

2. RECOLECCION DE DATOS

2.1. DATOS SUBJETIVOS. (HOJA DE VALORACION POR DOMINIOS).

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIO

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.

Clase 1: Toma de conciencia.

Ud. cuida su salud si (X) no ( )

Realiza controles médicos periódicos…. Si (X) no ( )

Frecuencia: Una vez cada 6 meses.

Estilos de vida y hábitos:

Uso de tabaco si ( ) no (X) uso de alcohol si ( ) no (X)

Cant/ frec……………………cant/frec……………….

Comentarios “Sufro de asma y por lo tanto siempre cuido mi salud para no empeorarme”.

Consumo de medicamentos con o sin indicación:

¿Que toma actual mente? Dosis/frec Ultima dosis

Metilpredisolona 100g c/ 8h EV.

Nebulización Fenoterol VIII gt + 4 cc SF c/3h.

Paracetamol 500 MG Tº >38º.

Motivo de incumplimiento de las indicaciones medicas en la familia y comunidad.

Estado de higiene: Limpio.

Corporal: Limpio.

Estilo de alimentación: Dieta Completa.

Clase 2: Manejo de salud.

Esta en algún programa de atención integral si (X) no ( )

Cumple con su cita si (X) no ( )

Cumple con el régimen indicado si (X) no ( )

Asiste a charlas educativas de salud si ( ) no (X)

Pone en practica los conocimientos recibidos si (X) no ( )

DOMINIO 2: NUTRICIÓN.

Clase 1: Ingestión.

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultas para deglutir si ( ) no ( )

Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Drenaje ( )

Mucosa Oral: Intacta ( ) Lesiones ( )

SNG si ( ) no ( ) alimentación ( ) drenaje ( )

Comentarios: ………………….

Clase 2: Digestión.

Nauseas ( ) Pirosis ( )

Abdomen normal ( ) distendido ( ) doloroso ( )

Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausentes ( ).

Comentarios Adicionales: ……………

Clase 3: Absorción.

Cambio de peso durante los últimos 6 meses si ( ) no ( )

Comentarios: …………………….

Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) con Hematoma ( ) Ictericia ( )

Clase 5. Hidratación.

Piel seca ( ) turgente ( ) edema ( )

Signos de pliegue ( )

Mucosas húmedas ( ) secas ( )

Sed aumentada ( ) disminuida ( )

Comentarios: ………………………..

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.

Clase1: Sistema Urinario.

Habito vesicales: frecuencia 3 veces al día.

Disuria ( ) retención ( ) incontinencia ( ) polaquirea ( )

Nicturnia ( ) hematuria ( )

Pañal ( ) sonda ( ) fecha de colocación:………………………….……………………

Comentarios: ………………..

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: numero de deposición por día……………..

Incontinencia ( ) diarrea ( ) frecuencia ( ) características………………………………

Estreñimiento ( ) ostomia ( ) vómitos ( ) cantidad……………………………………..

Comentarios: …………………..

...