Resumen de antiarritmicos

Antiarrítmicos

Las células cardiacas generan potenciales de acción aproximadamente 60 veces por minuto. La forma y duración de estos potenciales depende de los canales iónicos (complejos proteicos) de cada célula.

Las arritmias pueden ser desde asintomáticas hasta poner en riesgo la vida. El tratamiento farmacológico tiene como objetivo corregir una arritmia presente o prevenir la aparición de una. Pero también pueden causarlas cuando el tratamiento es prolongado.

MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

La falta de impulso en el nódulo sinusal genera bradiarritmias mientras que fallas en la propagación del PA de la aurícula al ventrículo hace que se omitan latidos (bloqueo cardiaco) por alteraciones en el nódulo AV o en el sistema His-Purkinje.

Las taquiarritmias se pueden dar mediante 3 mecanismos:

Automaticidad aumentada: Ocurre en células que se despolarizan de manera espontánea (NS, NAV y el sistema His-Purkinje. Puede generarse por estimulación adrenérgica beta, la hipokalemia y el estiramiento mecánico de los miocadiocitos. También pueden ser originado en sitios que en condiciones normales carecen de actividad de marcapaso espontáneo, como en isquemia que ocurre la despolarización de células ventriculares y produce automatismo anormal

Posdespolarizaciones y automaticidad desencadenada: Ocurren cuando un PA normal es interrumpido por una despolarización anormal, y si esta alcanza el umbral puede propagarse y crear ritmos anormales. Estos ritmos se conocen como ritmos desencadenados.[pic 1]

REENTRADA. Esta vía de activación anormal (o circuito de reentrada) requiere un enlentecimiento (o falla) en la conducción isotrópica causado por una barrera anatómica o funcional, y hace que el impulso estimule nuevamente el NS. (como en el caso del WPW)

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MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIARRÍTMICOS

Estos farmacos tienen multiples efectos y sus acciones en las arritmias pueden ser complejas. Los farmacos suelen ser antiarritmicos por que suprimen el mecanismo iniciador o alteran el circuito de reentrada.

Los fármacos pueden retardar ritmos autónomos alterando cualesquiera de los cuatro determinantes de la

descarga espontánea del marcapaso:

• Disminuir la pendiente de la fase 4.  (NPI de que es esto, pinche cerquera :’v)

• Incrementar el potencial umbral.

• Aumentar el potencial diastólico máximo.

• Incrementar la duración del potencial de acción (APD).

La adenosina y la acetilcolina pueden aumentar el potencial diastólico máximo y los antagonistas de receptores adrenérgicos β suelen disminuir la pendiente de la fase 4. El bloqueo de los conductos de Na+ o de Ca+ suele originar una alteración del umbral y el bloqueo de conductos del K+ cardiacos prolonga el potencial de acción.

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Por tanto, las arritmias por posdespolarizacion tardia (DAD) inducidas por digital pueden inhibirse con verapamilo (que bloquea el desarrollo de DAD al disminuir la entrada de Ca2+ y su almacenamiento/liberación subsiguiente) o con quinidina (que bloquea los conductos de Na+, lo que eleva el umbral necesario para producir el latido anormal).

 Asimismo, en arritmias relacionadas con latidos desencadenados por despolarizaciones tempranas EAD se utilizan dos métodos. Las EAD pueden inhibirse acortando la duración del potencial de acción; en la práctica, se acelera la frecuencia cardiaca con la infusión de isoproterenol o un marcapaso. Los latidos desencadenados que surgen por EAD pueden inhibirse con Mg2+ sin normalizar la repolarización in vitro o el intervalo QT. En pacientes con intervalo QT prolongado

congénito, suelen ocurrir taquicardias ventriculares en entorchado (torsade de pointes) con el estrés adrenérgico; los tratamientos incluyen bloqueo adrenérgico β (que no acorta el intervalo QT) así como marcapaso.

Las arritmias relacionadas con WPW (reentrada anatómicamente determinada), es probable que sean eficaces los fármacos que prolongan la refractariedad del nódulo AV y retardan la conducción nodal AV, como los bloqueadores del conducto del Ca2+, antagonistas de receptores adrenérgicos β o glucósidos de digital

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BLOQUEO DEL CONDUCTO DE IONES DEPENDIENTE DEL ESTADO

La afinidad entre los fármacos que se unen a canales iónicos para bloquearlos y las proteínas de estos canales, varía de acuerdo al estado funcional en que se encuentren, así en cada PA los fármacos se unen a los canales y los bloquean, y en cada intervalo diastólico se disocian y liberan el bloqueo

Clasificación de los antiarrítmicos

Bloqueo de los conductos del sodio (Na+): Cuando se bloquean los canales de Na+ disminuye la excitabilidad, es decir, se requiere una despolarización de membrana mayor para que pasen de estado de reposo a abierto. Es probable que este cambio en el umbral de excitabilidad contribuya al hallazgo clínico de la tendencia de los bloqueadores de conductos del Na+ a incrementar tanto el umbral del marcapaso como la energía necesaria para desfibrilación. 

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Bloqueo de la corriente tardía en el conducto de Na+. La variante 3 del síndrome de QT largo (LQT3) se caracteriza por la corriente de entrada tardía de Na+ causada por defectos en la desactivación de la isoforma cardiaca del conducto de Na+. Esta corriente tardía prolonga la duración del potencial de acción y predispone a la arritmia. Muchos fármacos con efectos anestésicos locales, incluida la mexiletina, bloquean de manera preferente esta corriente tardía y pueden usarse en el tratamiento exitoso de pacientes con LQT3. [pic 12]

Toxicidad por antagonistas de los conductos del Na+. El bloqueo de los conductos del Na+ disminuye la velocidad de conducción y en consecuencia retarda la frecuencia del aleteo auricular. La función normal del nódulo AV permite que penetre en el ventrículo un número mayor de impulsos y en realidad puede aumentar la frecuencia cardiaca (figura 29-9). En consecuencia, la frecuencia en el aleteo auricular puede disminuir de 300/min, con una conducción AV 2:1 o 4:1 (es decir, una frecuencia cardiaca de 150 o 75 latidos/min), a 220/min, pero con una transmisión 1:1 al ventrículo (es decir, una frecuencia cardiaca de 220 latidos/min), con consecuencias potencialmente desastrosas.

Esta forma de arritmia inducida por medicamentos es en especial común con la quinidina porque también aumenta la conducción nodal AV a través de sus propiedades vagolíticas; se han implicado también la flecainida y la propafenona. El tratamiento con bloqueadores de conductos del Na+ en pacientes con taquicardia ventricular de reentrada después de un infarto del miocardio (MI) puede aumentar la

frecuencia y gravedad de los episodios de arritmia. La desaceleración de la conducción permite que el frente de onda de reentrada persista dentro del circuito de la taquicardia. Estas arritmias exacerbadas por medicamentos pueden ser muy difíciles de tratar y se ha publicado mortalidad por taquicardia ventricular inducida por medicamentos resistente al tratamiento. En estos casos, también puede ser útil la administración intravenosa de sodio (Na+).

Prolongación del potencial de acción. Casi todos los medicamentos que prolongan el potencial de acción lo llevan a cabo bloqueando los conductos de K+, aunque el incremento de la corriente interna del Na+ también puede prolongarlo. Es posible que el incremento de la corriente hacia el interior sustente la prolongación (y la supresión de la arritmia) por ibutilida. El antagonismo de los conductos del K+ cardiacos aumenta la duración del potencial de acción y reduce la automaticidad normal.

La mayor duración del potencial de acción, que se observa como un incremento del intervalo QT, aumenta la refractariedad y en consecuencia debe ser un medio eficaz para tratar la reentrada. En estudios experimentales, el bloqueo de conductos del K+ produce una serie de efectos convenientes: disminución de la energía de desfibrilación necesaria, inhibición de la fibrilación ventricular debida a isquemia aguda y aumento de la contractilidad. Casi todos los medicamentos que bloquean conductos del K+ también interactúan con receptores adrenérgicos β (sotalol) u otros conductos (p. ej., amiodarona y quinidina). Al parecer, la amiodarona y el sotalol son igual de eficaces a los medicamentos con propiedades bloqueadoras de los conductos del Na+ predominantes tanto en arritmias auriculares como ventriculares. Se dispone, asimismo, de medicamentos “puros” que prolongan el PA (como dofetilida e ibutilida).

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