Rosen Emergencias Capt 46 Trauma de Abdomen Penetrante

Cap 46 Trauma Abdominal

PERSPECTIVA

Antecedentes

El manejo del trauma abdominal debe ser abordado de una manera organizada, vigilante y bien informada. La dependencia de las características clínicas clave y el uso oportuno de los procedimientos de diagnóstico alteran enormemente la morbilidad y la mortalidad. Los avances en la imagen han ayudado a disminuir los diagnósticos perdidos o retrasados, sin embargo, siguen siendo los peligros más graves en el manejo de las lesiones abdominales.

Trauma de Abdomen Penetrante

Ya sea por accidente o intención, el trauma penetrante puede resultar de una amplia variedad de armas o instrumentos, y ciertos elementos de la terapia varían en consecuencia. El manejo de pacientes con trauma penetrante ha cambiado dramáticamente desde 1960, cuando Shaftan introdujo el concepto de laparotomía selectiva y observaciones en serie. Antes de ese tiempo, la cirugía era obligatoria. La cuidadosa integración del examen físico y ciertos procedimientos diagnósticos, en particular la exploración local de heridas (LWE), la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la laparoscopia y, en raras ocasiones, el lavado peritoneal diagnóstico (DPL, por sus siglas en inglés) Un medio exacto de determinar si se debe realizar una laparotomía. El abordaje varía según el estado clínico del paciente, el instrumento responsable de la lesión y el lugar de penetración. El manejo no quirúrgico ha ganado el favor predominantemente por las heridas de puñalada, aunque también para heridas de arma de fuego cuidadosamente seleccionadas (GSWs), con la intención de reducir la incidencia y la morbilidad de las laparotomías no terapéuticas.

Trauma de Abdomen Cerrado

El traumatismo cerrado en el abdomen es un desafío supremo para la perspicacia clínica del especialista en emergencias. Los datos históricos pueden ser incompletos, ausentes o presuntivos. Los síntomas y signos pueden ser poco confiables y ofuscados por lesiones en la cabeza, alcohol u otras toxinas. La probabilidad de traumatismos en los sistemas extra-abdominales añade complejidad adicional, lo que subraya la necesidad de un enfoque cuidadosamente organizado.

Epidemiologia

Las lesiones contusas tienen un mayor riesgo de mortalidad que las lesiones penetrantes porque son más difíciles de diagnosticar y se asocian comúnmente con traumatismo severo a múltiples órganos intraperitoneales y sistemas extra-abdominales.

Trauma Abdominal Penetrante

Las heridas de los implementos de apuñalamiento ocurren casi tres veces más que las heridas de las armas de fuego, pero estas últimas tienen una tasa de mortalidad significativamente mayor y son responsables del 90% de la mortalidad por trauma penetrante. El intestino delgado, el colon y el hígado son, sucesivamente, los órganos más probables para sostener la lesión después de un trauma penetrante. El riesgo más alto de muerte por lesiones abdominales penetrantes ocurre entre los afroamericanos de 15 a 34 años de edad, seguidos por los hispanos en ese mismo grupo de edad. La tasa para los blancos no hispanos es mayor a los 75 años de edad y mayores. La intención predominante es el homicidio entre afroamericanos y el suicidio entre blancos no hispanos.

El uso de armas de fuego en los Estados Unidos contribuye en gran medida a la morbilidad y mortalidad del trauma. La población civil estadounidense actual es la más fuertemente armada de la historia. Más de 42 millones de hogares estadounidenses tienen armas de fuego, y hay más de 57 millones de dueños de armas. El número de homicidios cometidos con armas de fuego supera el número de homicidios resultantes de todas las demás formas de violencia combinadas. Más de 850.000 civiles estadounidenses fueron asesinados por balas en el siglo 20, y la mortalidad por GSWs representa 12 por 100.000 muertes en las zonas urbanas.

Trauma Abdominal Cerrado

El bazo es el órgano más frecuentemente lesionado, y en casi dos tercios de estos casos es la única estructura intraperitoneal dañada. El hígado es el segundo órgano intraabdominal más comúnmente lesionado, y el intestino es la víscera hueca más probable de ser dañado.

El automóvil es la causa principal del trauma abdominal contuso (BAT). Las colisiones de vehículos automotores (MVC) y los accidentes automovilísticos han sido citados como causas en 50 a 75% de los casos, golpes en el abdomen en aproximadamente el 15% de los casos y caídas en 6 a 9%.

Pediatría

Cada año en este país, el trauma causa aproximadamente 22,000 muertes y representa $ 160 mil millones de gastos de cuidado de salud para niños a la edad de 16 años. Casi el 13% de los niños admitidos en los centros pediátricos de trauma se han demostrado tener lesión abdominal, y esta categoría sigue sólo la cabeza, el cuello y el trauma torácico como la causa de la muerte relacionada con lesiones. El mecanismo contundente causa aproximadamente el 85% de la lesión pediátrica, aunque la violencia penetrante se está convirtiendo en una preocupación mayor. Como es cierto con los adultos, los MVC son responsables de la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad en los casos de trauma en los niños. Los accidentes automovilísticos y las caídas de automóviles causan un porcentaje significativo de estas lesiones.

El abuso infantil continúa ganando atención, y merecidamente. Es común y extremadamente perjudicial. Las lesiones de tejidos blandos, esqueléticos e intracraneales son más probables, pero las lesiones abdominales ocurren de vez en cuando y sólo son secundarias a las lesiones en la cabeza como la causa de la muerte. Los niños en la etapa preverbal, generalmente aquellos menores de 2 años de edad, están en mayor riesgo. La historia del trauma es extremadamente difícil de obtener debido a la incapacidad o miedo del niño a comunicarse y la renuencia de los padres a divulgar información. Las lesiones inconsistentes con la historia proporcionada o no de acuerdo con el nivel de madurez física del niño deben alertar al médico sobre la posibilidad de abuso infantil.

Principios de la Enfermedad

Anatomía y Fisiología

La cavidad abdominal y su contenido se puede alcanzar no sólo a través de la pared abdominal anterior y el pecho inferior sino también a través del flanco, la espalda y las nalgas. Los misiles también pueden alojarse intraperitonealmente después de atravesar las extremidades proximales. El abdomen anterior se define como la región entre las líneas axilares anteriores de los márgenes costales anteriores a los pliegues de la ingle. El tórax bajo comienza en la línea del pezón o en el cuarto espacio intercostal anterior y la punta escapular inferior o el séptimo espacio intercostal posteriormente, y luego se extiende hasta los márgenes costales inferiores. El flanco se encuentra entre las líneas axilar anterior y posterior bilateralmente desde la punta escapular inferior hasta la cresta ilíaca. La espalda está entre las líneas axilares posteriores, comenzando en la punta escapular inferior y extendiéndose hasta la cresta ilíaca. La cavidad intraperitoneal es vulnerable cuando la penetración ocurre tan alto como el cuarto espacio intercostal anterior y el sexto o séptimo lateralmente y posteriormente porque el diafragma puede ascender a este nivel durante la espiración. Asimismo, se ha observado penetración abdominal torácica simultánea en 20 a 40% de los casos de trauma torácico abdominal. El escrutinio de los sitios de entrada y salida, así como de los tractos de la herida, es imperativo.

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