SEMINARIO DE INTEGRACION ATENCION PRIMARIA II

A continuación se presenta el resumen de un caso clínico correspondiente a un adulto, el cual debe ser analizado en conjunto con los docentes del área, desde los aspectos de salud familiar, ética, salud ocupacional, salud publica, salud ambiental, epidemiología y administración hospitalaria.

CASO DEL PACIENTE

Paciente de 65 años con cuadro de 3 meses de dolor abdominal, intolerancia a los alimentos, disfagia y pérdida de peso de 13 kilos en tres meses. Refiere aumento de la disnea que pasa de clase funcional I a clase III, ortopnea y edema de miembros inferiores.

ANTECEDENTES LABORALES

Natural de Nemocon (Cundinamarca) y procedente de Bogota, se dedico durante toda su juventud a la agricultura, sembrando y recolectando diferentes especies como papa, habas, cubios, feijoa y manzana. Su labor consistía en preparar la tierra, sembrar las semillas, fumigar con sustancias que desconoce (no refiere el haber usado protección) y la recolección.

Alternaba estos oficios con la labor en las minas de sal manejando los procesos de “pala” para revolver la sal en los pozos de salmuera y el de la “piqueta” en el interior de la mina, para desprender los pedazos de roca y subirlos a las vagonetas. En las minas trabajo de los 20 hasta los 40 años, cuando se decide trasladar a la capital.

En la ciudad se instala en los barrios del suroriente y trabaja por espacio de 15 años en los “chircales” encargándose de la elaboración y cocción de los ladrillos y el mantenimiento de los hornos de piedra caliza. Hasta que su salud lo permitió trabajo en el empaque de los bultos de cal viva.

Desde el retiro de los chircales trabaja en un pequeño negocio en el barrio San Benito (al sur de la ciudad) donde se ha dedicado a la curtiembre y tratamiento de cueros para la industria manufacturera.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Tuvo una primera compañera (10 años mayor que él) durante su estancia en su pueblo natal, con la que convivio por un espacio de 12 años, hasta su muerte por una enfermedad de la “bilis” (describe que se quejaba de fuertes dolores de estomago y que vomitaba “sangre café”). Es esta unión quedaron 2 hijos, de los cuales el mayor murió a los 5 años, de “fiebre cerebral” y el menor sobrevivió y tiene actualmente 45 años.

Hace 25 años convive con la hija de su medio hermana, teniendo su actual compañera 50 años y producto de la unión han tenido 2 hijas, de 30 y 28 años respectivamente. Ninguno de los hijos convive actualmente con los padres, pero están pendientes de ellos y los visitan con frecuencia.

ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS

En el momento de la exploración se encuentra bien orientado en tiempo y espacio y con buen nivel de conciencia. No hay trastornos en la forma, ni en el curso, ni en el contenido del pensamiento. No existen ideas delirantes, ni alucinaciones visuales ni auditivas que hagan pensar en la existencia de una Psicosis.

Se aprecian síntomas de intensa ansiedad y depresión reactivos a la situación que vive actualmente relacionados con los problemas digestivos y con el empeoramiento de la sintomatología respiratoria. Presenta tristeza, llanto frecuente, ansiedad somática y psíquica, insomnio, con frecuentes pesadillas y pérdida de apetito debido a la dificultad y dolor para deglutir, con pérdida de peso asociada.

No se evidencian trastornos de la memoria retrograda ni anterógrada. No hay trastornos de conducta, ni verbaliza alteraciones de conducta.

Durante la entrevista se aprecia un buen discernimiento, sabe apreciar lo que esta bien y lo que está mal. Presenta un buen nivel de conciencia.

Se evidencian síntomas depresivos de intensidad moderada con tristeza, tendencia al llanto, pérdida de energía, de la ilusión vital, insomnio y pérdida de apetito. Presenta además síntomas de ansiedad somática y psíquica, con tensión, incapacidad para relajarse, preocupación por pequeñas cosas, etc.

ANTECEDENTES DE ASEGURAMIENTO Y SEGURIDAD SOCIAL

En los trabajos que tuvo como jornalero y en las minas no se encuentran antecedentes de cotización al Seguro Social o a cualquier otra forma de aseguramiento, comentando que cuando se enfermaba asistía al puesto de salud de la vereda, donde era visto por la enfermera y los días de mercado pasaba por el centro de salud del pueblo para acceder a la consulta medica.

En la ciudad acudía a los hospitales “de caridad” y hace 10 años le aplicaron una encuesta en donde queda clasificado como SISBEN 3. Desde ese momento le prometieron un carnet de afiliación, que hasta la fecha no ha llegado y ha solicitado revisión de la encuesta en dos ocasiones, pero le mantiene el nivel debido a que tiene su microempresa.

ANTECEDENTES MEDICO QUIRURGICOS

Médicos: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en manejo ambulatorio con furosemida y captopril desde hace 10 años

Hipertenso desde hace 20 años con tratamiento irregular.

Gastritis crónica hace 2 años con manejos irregulares con hidróxido de aluminio, omeprazol y ranitidina.

Quirúrgicos: Colecistecomia por colelitiasis hace 17 años, herniorrafia inguinal derecha en la juventud.

Toxico alérgicos: Bebedor de guarapo y aguardiente hasta hace 5 años, con episodios de embriaguez de 1 por semana. Fumador de ½ paquete diario de cigarrillos durante aproximadamente 30 años.

Traumáticos: No refiere

Hábitos alimenticios: Comenta que durante su vida en el campo comían lo que producía la finca donde vivían, haciendo énfasis en el consumo de habas, cubios, garbanzos y para las labores en el campo y la mina, porciones de carne seca y carne nitrada. Sus comidas las acompañaba con guarapo de miel y cerveza.

No refiere consumo de vegetales o frutas e informa que de vez en cuando comía dulces de alguna fruta.

Ejercicio: Sus actividades se resumen en el trabajo realizado a diario. Sale de vez en cuando a caminar, pero se fatiga bastante.

EXAMEN DE INGRESO:

Paciente ansioso, hidratado, afebril, buen informante, con las siguientes constantes vitales:

TA: 130/90 Fc: 72/minuto Fr: 32/minuto SatO2: 90 %

Cara y cuello: Ingurgitación yugular grado II, cianosis en labios.

Cardiorrespiratorio: Ruidos cardiacos rítmicos, con soplo sistólico grado II/IV de predominio en foco mitral. A la auscultación roncus diseminados y disminución del murmullo vesicular en bases.

Abdomen: Hepatomegalia dolorosa, 3 cm. por debajo del reborde costal. Dolor leve a la palpación profunda en epigastrio

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