SOAP

S: Paciente que se refiere asintomático/ó refiere (signos subjetivos ejemplo; dolor, nauseas, etc.) tolerando vía oral, con evacuaciones y diuresis presentes. La paciente refiere disuria e incontinencia urinaria.

O: Paciente de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, cooperador. Palidez de piel y mucosas, con adecuada hidratación.

Cráneo sin hundimientos ni exostosis, cuello cilíndrico con tráquea central desplazable, sin adenomegalias visibles ni palpables, ni ingurgitación yugular, pulsos carotideos simétricos sin alteraciones.

Tórax normolineo, con adecuados movimientos ventilatorios, vibraciones vocales normales, claro pulmonar dese ápices hasta bases pulmonares, murmullo vesicular generalizado, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad sin presencia de soplos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con perístasis normoactiva, blando, depresible y no doloroso a la palpación, sin visceromegalias palpables, matidez en marco cólico. Giordanos positivos.

Extremidades superiores eutroficas, eutermicas, simétricas, con llenado capilar de 2 segundos, sin edema, con fuerza conservada.

A: El paciente cuenta el día de hoy con los siguientes resultados de laboratorios

(Poner resultados más relevantes o anormales). Paciente que se encuentra aun

con picos febriles, evolucionando tórpidamente al tratamiento con

antibioticoterapia.

PLAN: Paciente que aun presenta de picos febriles persistentes, aun con instauración del tratamiento antimicrobiano para infección de vías urinarias por lo que se decide tomar urocultivo con antibiograma para mayor especificidad. Seguiremos al pendiente de su evolución, así como espera de resultado del urocultivo. Paciente con pronóstico reservado.

Exploración Neurológica: 1) FUNCIONES MENTALES: Somnolienta cooperadora desorientada en lugar y tiempo, orientada en persona 2) NERVIOS DEL CRÁNEO: I. No valorable. II. Óptico; Agudeza visual: no valorable, campimetría por confrontación no valorada, fondo de ojo con relación AV 2:1, sin alteraciones aparentes , nervio óptico no valorable por miosis. III, IV y VI. Mirada primaria central. Pupilas 2 mm isométricas. Fotomotor y consensual presentes. Movimientos oculares impresionan conservadas. V: No se valoró sensibilidad debido a la poca cooperación de la paciente VII. Gesticulación facial sin alteraciones. VIII. No valorado. IX y X. elevación simétrica del velo del paladar, úvula central, reflejo nauseoso presente. XI. Fuerza ECM y trapecio impresionan normal bilateral. XII: Lengua simétrica a la protrusión, movimientos normales, no se observaron fasciculaciones. 3) MOTOR: Fuerza muscular proximal y distal 3/5 en las 4 extremidades. Tono muscular; conservado de manera generalizada. Trofismo

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