MÉTODO SOAP “HISTORIA CLÍNICA”

MÉTODO SOAP

“HISTORIA CLÍNICA”

Nombre:  __________________________________________________ Edad:_________

Sexo:______________ Estado civil:__________________ Ocupación:________________

Motivo de consulta: ________________________________________________________

SUBJETIVO:

• SIGNOS:

• Presión arterial:______________
• F.C.: _______________________
• F.R.: _______________________
• Temperatura: ________________

• SÍNTOMAS:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

OBJETIVO:

Pruebas de Imagen:

Escala Lovett

0                 1                 2                  3                  4                     5

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Escala Daniels

0                 1                 2                  3                  4                     5

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ROM y goniometría:

ANÁLISIS:

Diagnóstico:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

PLAN DE TRATAMIENTO:

El método SOAP, consiste en 4 rubros a evaluar, subjetivo “S”, objetivo “O”, assessment/ Dx. “A” y plan de tratamiento “P”, cada categoría evalúa cuestiones específicas.

• Subjetivo:

• Se incluye todo signo y la sintomatología del paciente (Frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura, tensión arterial, etc.)

• Objetivo:

• En esta categoría se reúnen todos los estudios que haya realizado el paciente (RMI, TAC, US, rayos X, estudios de laboratorio, etc.)

• Assessment / Diagnóstico

• En ella expedimos el diagnóstico de acuerdo con las pruebas anteriores, relacionando así los datos objetivos y los subjetivos.

• Plan de tratamiento

• Dividido por periodos de tiempo, corto, mediano y largo plazo podemos plasmar lo que se llevará a cabo como plan de tratamiento en base al diagnóstico que está fundamentado.

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