HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS “METODO DE WEED”

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS

“METODO DE WEED”

^[1]Dra. Marisa de Benitez

HISTORIA

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INTRODUCCION

        La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo (1).

        La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.

        Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed  permite  dejar plasmado  el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando  a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este documento se  resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historiales clínicos de los  pacientes que le corresponderá entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria  en la Unidad Didáctica de Semiología como  en años posteriores.  

ESTRUCTURA

      Los  principales elementos del Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP)  que desarrollaremos en  la Unidad Didáctica de  Semiología de Tercer Año  son:

• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Está constituida por la anamnesis y el examen físico.  

A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia, Hospitalización,   área de Medicina, Pediatría etc.

LISTA  DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?.....                                                 ¿Cómo se plantea el listado de problemas?......

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en el HCOP.  

Para fines de la Unidad Didáctica de Semiología, el estudiante deberá elaborar la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la práctica hospitalaria) únicamente.

Los problemas son identificados por el médico a través de:

• Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por el enfermo.
• Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
• Pruebas complementarias anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico (15), y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo.  Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración.

¿Cómo plantear una lista  de problemas?

No necesariamente un problema debe ser  una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc.,  como veremos en los ejemplos que se exponen más adelante.  Así mismo, todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas  se debe llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.

Resumiendo diremos que:

1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SINDROME  correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing,  Hipotiroidismo etc.).  Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de presentación de distintas enfermedades.  Si esto no es posible, porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el síndrome, deberá plantearse como:
2. Un SIGNO,  encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.).       Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema principal, será entonces
3. Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema principal será entonces un SINTOMA  encontrado y descrito durante  la anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.).

También los problemas pueden ser:

1. UN DIAGNOSTICO hecho durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: Neumonía, Infarto Agudo del Miocardio, Cirrosis alcohólica, etc.).
2. UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (Asma, Diabetes Mellitus tipo II etc.)
3. UN FACTOR DE RIESGO,  como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo); antecedente familiar (Cáncer Gástrico, Diabetes Mellitus tipo II).  Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48 horas, etc.).
4. UN HALLAZGO  DE EXAMEN  COMPLEMENTARIO ADICIONAL  (leucocitosis, Hb. 8 grs.,  hematuria,  Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
5. INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 2do. Día post operatorio por colecistectomía, 4to. Día post operatorio por apendicectomía etc.)
6. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
7. TRASTORNO PSIQUIATRICO/PSICOLOGICO: Depresión, esquizofrenia etc.
8. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc.
9. CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.
10. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALIA: Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc.
11. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO: Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc.

1.          La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.
2.  Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome  recuerde que no necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones  que pueden ser consideradas como problemas:

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UN

         TIPO DE PROBLEMA                                                  EJEMPLO

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