Semiologia

TEMA: CASO CLINICO

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION

Nombre: Rigoberto Guzmán Abad

Edad: 82 años

Procedencia: Ecuatoriano

Residencia: Avenida las Américas

Ocupación: Comerciante

Estado civil: Casado

Numero de hijos: 5 hijos

Religión: Católico

Tipo de Sangre: O +

MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad para respirar (disnea), malestar general, palpitaciones,desmayo.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

Paciente de 82 años de edad que ingresa el 25 de enero, la cual es diagnosticada con hipertensión arterial hace 5 años, la cual es tratada con Irbesartan, manifiesta que no completa el tratamiento con la dieta hiposodica pero siempre ingiere la medicación una vez al dia.El paciente refiere que hace 3 meses aproximadamente presento fatiga, acompañado de disnea cuando realizaba pequeños esfuerzos o caminatas, la cual calmaba con el reposo, posteriormente los síntomas fueron progresando a disnea de mayor esfuerzo, edemas y desmayo poseriormente se tomo presión arterial presentándose de 160/80 por lo que es trasferido a esta unidad y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Hipertensión (mama)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS

Prostectomia

Encuesta y Hábitos

No refiere hábitos de tabaco, alcohol, drogas u otros.

INSPECCION GENERAL:

Paciente se encuentra en posición fowlder, orientado en tiempo y espacio,presenta somnolencia, piel rubicunda con hidratación hipovolémica y facie agotada, presenta edemas en miembros inferiores, abdomen distendido.

ISPECCION REGIONAL

CABEZA y CUELLO

Cabeza:simétrica,presenta calvicie avanzada .

Cráneo y rostro: simétricos, presenta arrugas de la piel, y cicatriz propia de accidente hace años.

Cavidad oral: humedad normal presenta eructos, faltan piezas dentarias, el resto en regular estado de conservación, sin presencia aparente de infecciones. Presenta prótesis dental.

Cuello: Movilidad disminuida

APARATO RESPIRATORIO:

Inspección: Sensación de falta de aire, presenta disnea de medianos esfuerzos

Palpación: vocalización conservada.

Percusión: sonoridad de aspecto aparentemente normal.

Auscultación: estertores.

APARATO CIRCULATORIO:

Inspección: presenta varices a nivel de miembros inferiores

Palpación: latidos arrítmicos irradiando a nivel apéndice xifoides

Auscultación: se auscultan ruidos cardíacos patológicos (soplo)

Percusion: Matidez cardiaca aparentemente normal

ABDOMEN

Inspección: Abdomen distendido u globuloso

Percusión: timpánico,

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