Sindrome compartimental

SINDROME COMPARTIMENTAL[pic 1]

Un augment de la pressió en un espai osteofascial tancat que provoca una reducció de la perfusió capil·lar per sota de les necessitats vitals del teixit irrigat

La síndrome compartimental és un augment de la pressió tissular dins un compartiment aponeuròtic tancat, cosa que determina isquèmia tisular. El símptoma més precoç és un dolor desproporcionat per al grau de lesió. El diagnòstic és clínic i se sol fer mesurant la pressió dins del compartiment. El tractament és la fasciotomia.

La síndrome compartimental és una cascada d'esdeveniments amb tendència a autoperpetuar-se. S'inicia amb l'edema tissular que sol aparèixer després de la lesió (p. ex., per edema de les parts toves o un hematoma). Si aquest edema afecta un compartiment aponeuròtic tancat, típicament a la cara anterior o posterior de la cama, hi ha poc espai per a l'expansió tissular i augmentarà la pressió intersticial (compartimental). Quan la pressió del compartiment supera 8 mmHg, la perfusió tissular disminueix i es pot arribar a interrompre. (NOTA: com que 8 mmHg és una pressió molt inferior a l'arterial, es pot reduir el flux cel·lular molt abans que desapareguin els polsos). La isquèmia tissular resultant empitjora l'edema en un cercle viciós.

A mesura que progressa la isquèmia, el múscul es necrosa, ia vegades es produeix una rabdomiòlisi, infeccions, i hiperpotassèmia; aquestes complicacions poden portar a la pèrdua del membre i, sense tractament, fins i tot pot causar la mort. La hipotensió o insuficiència arterial pot comprometre la perfusió tissular amb fins i tot pressions compartimentals lleugerament elevades, cosa que empitjora la síndrome compartimental. Les contractures es poden desenvolupar després que cicatritza el teixits necròtic.

La síndrome compartimental és principalment un trastorn de les extremitats i és més comú a la cama i l'avantbraç. No obstant això, la síndrome compartimental també pot passar en altres llocs (p. ex., part superior del braç, l'abdomen, els glutis).

CAUSES

Les causes freqüents de síndrome compartimental inclouen

• Fractures
• Contusions o lesions per aixafament sever
• Lesió per reperfusió després d'una lesió vascular i reparació

Causes rares inclouen mossegades de serp, cremades, esforç intens, sobredosi de drogues (d'heroïna, o cocaïna), escaioles, guixos o altres embenats rígids, i altres dispositius circumferencials rígids que limiten la formació d'edema i augmenten la pressió compartimental. La pressió perllongada sobre un múscul durant el coma pot causar rabdomiòlisi.

SIGNES I SÍMPTOMES

El símptoma més primerenc de la síndrome compartimental és

• Empitjorament del dolor

El dolor en general es troba fora de proporció amb la gravetat de la lesió aparent i s'exacerba amb l'estirament passiu dels músculs dins del compartiment (p. ex., per al compartiment de la cama anterior, per flexió plantar passiva del turmell i dels dits, que estén els músculs del compartiment anterior). El dolor, una de les 5 P de la isquèmia tisular, és seguit per altres 4: parestèsies, paràlisi, pal·lidesa i absència de pols. Els compartiments es poden sentir tensos a la palpació.

• Perles i errors

Si el dolor és més del que s'esperava per la gravetat de la lesió aparent, considerar la síndrome compartimental; comprovar l'exacerbació del dolor amb l'estirament muscular passiu, i si els compartiments són palpables, cercar tensió

DIAGNOSTIC

• Mesurament de la pressió compartimental

Cal confirmar el diagnòstic de la síndrome compartimental i iniciar-se el tractament abans que aparegui pal·lidesa o deixin de palpar-se els polsos, signes que indiquen necrosi. (Vegeu també Com mesurar la pressió del compartiment en un avantbraç i Com mesurar la pressió del compartiment a la part inferior de la cama.) L'avaluació clínica és difícil per diversos motius:

• Els símptomes i signes típics poden estar absents.
• Les troballes no són específiques perquè troballes similars de vegades són causades per la pròpia fractura.
• Molts pacients de trauma tenen l'estat mental alterat per altres lesions i/o sedació.

Per tant, en pacients amb risc de lesions, els metges han de tenir un llindar baix per mesurar la pressió del compartiment (normal ≤ 8 mmHg), en general amb un monitor de pressió. La síndrome compartimental es confirma si la pressió compartimental és més de 30 mmHg superior o està dins dels 30 mmHg de diferència respecte de la pressió arterial diastòlica.

Diagnòstic: Dolor, paràlisi, parestèsies, pols, pressió.

Parestèsies: Es el primer símptoma en apareixes, primera indicació d’isquèmia nerviosa. Es troba fàcilment per estimulació directe, sensació de formigueig, cremada, tumefacció, pèrdua de discriminació entre dos punts.

Dolor: Fora de proporció al tipo de lesió, empitjora per moviment passiu o per compressió directe  del compartiment afectat, descrit com a punxant o profund, localitzat o difús, s’incrementa amb l’elevació de l’extremitat, no cedeix amb necròtics.

Pressió: a la palpació el compartiment està tens i calent, la pell tensa i brillant, la pressió compartimental directe es major a 30-40mmHg (normal 0-10mmhg)

Pal·lidesa: signe tardà, pell freda i encartronat, ompliment capil·lar de més de 3 segons.

Paràlisis: signe tardà, moviment dèbil o absent de les articulacions distals, absència de resposta a l’estimulació neurològica directe (dan de la unió mioneural).

Abscència de pulsos: signe tardà, verificat clínicament per palpació i absència de doppler audible.

LA PRESSIÓ COMPARTIMENTAL

La Pressió Compartimental és el valor obtingut en mm Hg en aplicar un sistema de mesurament en un compartiment anatòmic, ja sigui aquest muscular o abdominal.

   La dada permet valorar l'estat de perfusió dels diferents òrgans, músculs i grups neurovasculars, avaluar el risc de dany neuromuscular, isquèmia dels òrgans i proporcionar un tractament quirúrgic o no precoç.

   Si l'augment de pressió és molt alt, pot ocasionar una Síndrome Compartimental. Aquest pot ser recurrent, subagut i agut. El més greu és l'agut, perquè pot ocasionar lesions neurològiques irreversibles, pèrdua funcional de membres, amputació, afectació sistèmica per destrucció tissular (Rabdomiòlisi), insuficiència renal, lesió en òrgans abdominals, entre d'altres.

...