Sistema Linfatico

SISTEMA LINFATICO

M1:

M2 —

SISTEMA CIRCULATORIO

M1 pared de aorta capa intima media y adventicia (con vasa vasorum) X10

M2 arteria muscular de mediano calibre (corte transversal) rodeado por tej. conectivo adiposo con algunas venulas X10

M3 arteria muscular de pequeño calibre (corte transversal) rodeado por tej. conectivo laxo con muchas venulas y capilares X10 — en Facultad de Medicina UMSS.

M4 capilares sanguineos (corte transversal) rodeado por tej. conectivo laxo x40 — en Facultad de Medicina UMSS.

M5 1 arteriola y 2 venulas en corte transversal en medio de tej. conectivo laxo X10 — en Facultad de Medicina UMSS.

M6 1 arteria muscular de mediano calibre y 2 venas, 1 nervio en corte transversal x10 — en Facultad de Medicina UMSS.

Cirugía de las cardiopatías congénitas

en el recién nacido y lactante

Claudio Arretz V.1

La cirugía para cardiopatías congénitas ha experimentado cambios muy rápidos en los últimos años. Se han obtenido mejorías significativas en los resultados, en lo que se refiere a mortalidad operatoria y alejada, corrección anatómica más precisa y mejores resultados hemodinámicos y electrofisiológicos. Esta mejoría ha incluido a la mayoría de las cardiopatías congénitas y está relacionada fundamentalmente a un mejor manejo diagnóstico y preoperatorio de los defectos cardíacos al incorporar herramientas diagnosticas más poderosas (ecocadiografía, doppler color, etc.), a la invención, desarrollo y aplicación de nuevas técnicas quirúrgicas, mejoría del manejo postoperatorio y a la asociación del cateterismo intervencional a la cirugía.

De gran importancia también ha sido una progresiva maduración en el enfoque quirúrgico que incluye: la progresiva aceptación de las ventajas de la reparación primaria de los defectos a edad temprana, incluso del recién nacido, en vez de la paliación seguida de posterior corrección de los defectos cardíacos; cirugía a corazón abierto paliativa en recién nacidos o lactantes, en aquellos enfermos que por fisiología o anatomía no es posible corregir su lesión; la amplia aplicación de la fisiología de Fontan, es decir, lograr un funcionamiento del aparato circulatorio cuando no existe un ventrículo venoso uniendo directamente las venas sistémicas a las arterias pulmonares; y a sus diversas modificaciones como shunt, cavo pulmonares totales u otras variantes para el tratamiento de cardiopatías complejas, tales como ventrículo único, hipoplasia de corazón izquierdo, etc.; y al trasplante cardíaco y cardiopulmonar en el niño y recién nacido.

De los niños nacidos con cardiopatías congénitas, aproximadamente 1/3 de ellos requiere cirugía durante el primer año de vida. Si no son tratados, la mayoría fallece en los primeros meses de vida. Los sobrevivientes no tratados presentarán daño a múltiples órganos, principalmente el corazón, pulmón y sistema nervioso central. La cirugía reparadora primaria disminuye la mortalidad causada por el defecto primario y evita los daños secundarios en los diferentes órganos.

En el pasado, los recién nacidos portadores de cardiopatías congénitas graves eran tratados en una primera etapa con cirugía paliativa, seguida posteriormente de cirugía correctora, varios años después. Esta cirugía paliativa, aun cuando puede ser considerada salvadora de vidas, en muchos casos puede causar daños al aparato circulatorio. Tal es el caso de los shuntsistémico pulmonares que producen una sobrecarga de volumen y presión a la circulación pulmonar. Por otro lado, los bandingde la arteria pulmonar significan una importante sobrecarga de presión en el ventrículo derecho (o único), que en el mediano plazo pueden producir anormalidades estructurales al corazón, como estrechamiento del foramen bulbo-ventricular. Las alteraciones de la arquitectura pulmonar también son especialmente graves. Distorsión e interrupción de las arterias pulmonares se ven con frecuencia después de shunt y bandíngde arteria pulmonar que en ocasiones contraindican la cirugía correctora, especialmente en las operaciones tipo Fontan. Este tipo de consideraciones, además de otras de tipo económicas (mayor costo acumulado de varias operaciones) y epidemiológicas (muerte de enfermos en espera de operaciones correctoras), han hecho aún más evidente las ventajas de la cirugía correctora primaria, manteniendo la cirugía paliativa solo para aquellos casos que por fisiología o anatomía no son reparables en el período de recién nacido o lactante menor. Así es como en la actualidad se puede efectuar cirugía reparadora aun en recién nacidos con las siguientes patologías: transposición de grandes arterias, drenaje venoso pulmonar anómalo total, tetralogía de Fallot, comunicación interventricular, tronco arterioso, canal atrioventricular completo, interrupción del cayado aórtico, estenosis aórticas críticas, estenosis pulmonar crítica. Para aquellos enfermos portadores de cardiopatías no reparables, la cirugía paliativa tiene un rol fundamental.

La situación ideal para el cirujano cardíaco en relación con cardiopatías congénitas es llegar a obtener en el enfermo una circulación normal con un corazón biventricular, sin embargo, en muchos pacientes esto no es posible. Hay un gran número de enfermos que tienen un solo ventrículo asociado a una o dos válvulas aurículoventriculares y a una o dos arterias eferentes. Con el actual nivel de conocimiento científico, lo mejor que puede ofrecerse a estos enfermos es la aplicación de la fisiología de Fontan, que significa la unión directa de las venas sistémicas a las arterias pulmonares, obteniéndose la separación de las sangres venosas, pulmonares y sistémicas. Esta fisiología especial puede ser aplicada cuando la función del ventrículo sistémico es buena, la arquitectura de las arterias pulmonares es adecuada y la resistencia vascular-pulmonar es baja (2 U Wood o menos).

Aun cuando los dos primeros requisitos pueden ser cumplidos por un recién nacido, la resistencia vascular pulmonar es aún elevada e inestable, lo que impide aplicar la fisiología de Fontan exitosamente a esta edad. Por tal motivo, los recién nacidos portadores de corazón univentricular o similares deben ser paliados con procedimientos que obtengan y mantengan estos 3 principios necesarios para una operación de Fontan exitosa.

Aunque originalmente Fontan exigía cuatro años como edad mínima, si el enfermo cumple los requisitos anatómicos y hemodinámicos, la operación puede ser efectuada a menor edad,

...