Sistema Rh

Sistema Rh

Se trata de un sistema de grupo sanguíneo complejo y polimórfico integrado hasta el momento actual por un total de 45 antígenos que se expresan en la membrana del hematíe. En la práctica clínica y transfusional, los principales antígenos son D, E, C, c, y e.

A las personas portadoras del antígeno D se las denomina Rh positivo (Rh +). En algunos individuos Rh (D) positivo, la expresión del antígeno Rh(D) está debilitada, bien porque la cantidad de antígeno es menor o bien por que el antígeno Rh(D) es incompleto.

Tipificación molecular del antígeno Rh (D): el locus RH, localizado en cromosoma 1 p34-36, está constituido por 2 genes adyacentes altamente homólogos: el gen RHD y el gen RHCE. El primero codifica para el polipéptido D donde se localiza el antígeno Rh(D), y el gen RHCE codifica para los polipéptidos donde se localizan los antígenos C/c y E/e, respectivamente. Ambos genes están presentes en los individuos Rh (D) positivo, el 85% de la población, mientras que únicamente el gen RHCE se encuentra en los Rh (D) negativo.

Incompatibilidad Rh (D)

Se presenta cuando la madre es Rh(D) – y el padre Rh(D) +. El problema se produce cuando el feto hereda el carácter Rh(D) positivo, lo cual ocurrirá en el 100% de las parejas si el padre es homozigoto para el antígeno Rh(D) (D,D), y sólo en el 50% si el padre es heterozigoto (D). Aproximadamente el 40% de los individuos Rh(D) + son heterozigotos.

Isoinmunización Rh(D)

Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hematíes fetales.

• La Isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemolisis de origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal.

• Es el proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos anti-Rh(D) en respuesta al contacto con el antígeno Rh(D) presente en el feto. Aunque en el 90% de los casos el antígeno Rh(D) es el responsable de la isoinmunización materno-fetal, también otros antígenos del sistema Rh pueden originar este problema (antígeno c, mayoritariamente), así como antígenos pertenecientes a otros sistemas de grupo sanguíneo (Kell, Fya , Jka) pueden causar también enfermedad hemolítica perinatal (EHP) por isoinmunización. Todos ellos en general son menos frecuentes y menos graves.

La incidencia de la isoinmunización materna al Rh, depende de la frecuencia génica del Rh en

la población de estudio. Para México se estima que aproximadamente 1% de la población indígena y cerca de 3% de la población mestiza es RhD negativo.

Existen amplias variaciones locales derivadas de la mezcla génica, ya que el fenotipo Rh negativo no es de origen amerindio.

Las causas de la sensibilización materna pueden ser entre otras: la hemorragia transplacentaria feto-materna, la transfusión de componentes sanguíneos, los transplantes de órganos y tejidos, la hemoterapia intramuscular y el intercambio de sangre y jeringas.

En el caso de la mujer gestante, este proceso puede haber ocurrido antes o durante el embarazo, y puede ser capaz de desencadenar la Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o Eritroblastosis Fetal.

Patogenia de la EHP

La causa fundamental de la EHP es la reacción entre el anticuerpo materno de clase IgG y el antígeno presente en los hematies fetales que trae como consecuencia la destrucción de los mismos, principalmente en el bazo.

Salvo que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones, es muy raro que ésta se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 a 2% de todos los casos), dado que lo habitual es que durante el mismo se produzca la sensibilización materna primaria, caracterizada por la producción de una escasa cantidad de anticuerpos del tipo Ig M, macroglobulinas que no atraviesan la placenta. En sucesivos embarazos, y tras una nueva exposición al antígeno, se producirán anticuerpos de clase IgG como resultado de una sensibilización anamnéstica o secundaria, y estos anticuerpos, por su naturaleza IgG, atravesarán fácilmente la barrera placentaria y acabarán ocasionando hemólisis. La respuesta inmune dependerá básicamente de: la inmunogenicidad del antígeno, del volumen y número de eventos inmunizantes, de la capacidad de respuesta del receptor y de que se haya o no efectuado la profilaxis con gammaglobulina anti-D. La incompatibilidad ABO entre madre y feto protege parcial pero no totalmente de la inmunización, por lo que es necesario hacer la profilaxis en todos los casos en que esté indicada.

En un 20-25% de los casos la enfermedad se presentará en su forma más grave (hidrops fetalis y muerte), y en un 50% de los casos ello ocurirá antes de la semana 34. En un 25%, los fetos tienen hemólisis menos intensa, pero pueden desarrollar kernicterus si no son tratados correctamente al nacer. En el 50% restante de los casos, los fetos nacen sólo levemente afectados y se recuperan sin tratamiento.

La alternativa, para evitar el paso de los anticuerpos anti-D sería realizar plasmaféresis y administración de inmunoglobulinas a altas dosis de forma repetida cada tres semanas. Ésta debe realizarse en los casos que previsiblemente van a desarrollar un hidrops fetal antes de las 32-34 semanas de gestación (aproximadamente el 13% de las isoinmunizaciones Rh) y en la finalización de la gestación cuando se rebase dicho período.

Diagnóstico de la Isoinmunización.

Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán:

1) Determinación del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita.

2) Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (Test de Coombs indirecto), tanto en pacientes Rh(D)+, como en las Rh(D) - .

Si no se detecta ningún anticuerpo (Test de Commbs indirecto negativo), es conveniente repetir las pruebas entre las 24-34 semanas al menos 2 veces.

• Si se detecta algún anticuerpo se realizarán pruebas adicionales para determinar la especificidad, cuantificarlo y evaluar su significado clínico (tener presente la positivización transitoria en caso de que se haya administrado gamma-globulina anti-D profilactica previamente). Si el anticuerpo es capaz de causar EHP es mejor derivar a la paciente a un centro con experiencia donde adicionalmente se realizará:

• Si la madre es

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