TERAPIA DEL GLAUCOMA
angelyaninInforme25 de Agosto de 2012
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TERAPIA DEL GLAUCOMA
Fármacos colinérgicos
Tienen efecto muscarínico (parasimpaticomimético) sobre los receptores del ojo.
Producen miosis y contracción del músculo ciliar.
La miosis contribuye en la disminución de la presión intraocular únicamente en los glaucomas de ángulo estrecho
La pilocarpina ha constituido la base fundamental del tratamiento del glaucoma hasta hace pocos años.
Provoca miosis y miopía acomodativa que no es bien tolerada.
Contraindicado en aquellos que presentan cataratas
Su principal indicación es en el tratamiento y prevención del glaucoma de ángulo cerrado.
Sí hay absorción sistémica pueden producirse sudoración, salivación excesiva, náuseas, hiperactividad gastrointestinal, dolor de cabeza, bradicardia e hipotensión.
Fármacos adrenérgicos
Los simpaticomiméticos no selectivos epinefrina y dipivefrina, reducen menos la PIO que los beta-bloqueantes
y mióticos.
La epinefrina se usa generalmente de forma inicial en el tratamiento de pacientes con PIO leve a moderada La epinefrina se puede usar en combinación con parasimpaticomiméticos, latanaprost e inhibidores
de la anhidrasa carbónica.
El efecto farmacológico de la epinefrina es por aumento de la facilidad de salida a nivel de la malla trabecular del ángulo iridocorneal, y por disminución de la formación de humor acuoso a nivel del cuerpo ciliar.
Como simpaticomimético que es, produce una midriasis, escasa, pero que es suficiente como para que esté contraindicada en el glaucoma de ángulo estrecho, pues podría desencadenar una crisis de cierre angular.
Debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular, glaucoma de ángulo cerrado, hipertiroidismo y diabetes.
La clonidina, agonista adrenérgico alfa-2, tiene un potencial hipotensor ocular comprobado, pero con escasos efectos sistémicos. Se utiliza para casos refractarios a otros fármacos y durante corto tiempo (en espera de cirugía).
La brimonidina es otro fármaco de este grupo cuya indicación es la reducción de la presión intraocular en glaucoma de ángulo abierto o en hipertensión ocular cuando no son adecuados los betabloqueantes o junto
con éstos cuando la PIO no se controla apropiadamente.
Se administra cada 12 h.
Estos fármacos son una alternativa para pacientes que no toleran otras terapias, o donde aquéllas están contraindicadas, ó en no respondedores a beta-bloqueantes.
Antagonistas beta adrenérgicos
El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en la disminución de la producción de humor acuoso, siendo su efectividad superior a la pilocarpina y a la epinefrina.
El timolol, levobunolol y carteolol son betabloqueantes no selectivos, mientras que el betaxolol es selectivo sobre el receptor beta-1
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Los IAC producen disminución de la PIO por descenso de la secreción del humor acuoso ciliar
Los inhibidores tópicos de la AC (dorzolamida y brinzolamida) Se pueden emplear como único fármaco cuando existen contraindicaciones para los betabloqueantes
Los inhibidores orales (acetazolamida y diclofenamida) se añaden al tratamiento tópico cuando éste no es suficiente para mantener un adecuado control de la enfermedad durante un corto periodo de tiempo, en espera del momento de la cirugía.
Agentes osmóticos
Reducen la presión intraocular mediante el paso de líquidos intraoculares hacia el plasma.
Se utiliza en aquellas situaciones puntuales que precisan una disminución drástica de la PIO, como pueden ser los glaucomas agudos, glaucomas secundarios y como medicación preoperatoria en la cirugía de polo anterior (cataratas, glaucoma, etc.).
Dan lugar a una diuresis osmótica y en el caso del manitol el efecto se prolonga con una diuresis hipoosmótica.
El más utilizado en oftalmología es el manitol iv.
Análogos de las prostaglandinas
El latanoprost es el prototipo de este grupo de antiglaucomatosos caracterizado por incrementar el flujo uveoescleral.
Está indicado en glaucoma de ángulo abierto y en hipertensión ocular cuando otros fármacos están contraindicados.
Es bien tolerado, produciendo menos efectos sistémicos que el timolol.
TERAPIA DE LA CONJUNTIVITIS
Conjuntivitis bacteriana
conjuntivitis simple o catarral aguda bacteriana
se utilizan colirios de tetraciclina, polimixina B, gentamicina, tobramicina, norfloxacina o sulfacetamida,
El cloramfenicol tiene un buen espectro de acción y es útil frente a Haemophilus spp y Moraxella spp.
conjuntivitis aguda
si los agentes etiológicos son Gram + debe iniciarse tratamiento tópico con bacitracina o eritromicina y una vez confirmado el diagnóstico de laboratorio, se iniciará tratamiento sistémico.
Si están implicados los Gram– se utilizará ciprofloxacino, ofloxacino, gentamicina o tobramicina en gotas
conjutivitis subaguda
conviene utilizar la vía sistémica para evitar la diseminación y como profilaxis del síndrome conjuntivitis-otitis media.
conjuntivitis crónica
puede utilizarse tetraciclinas, eritromicina, bacitracina, polimixina B, tobramicina o gentamicina por vía tópica, gotas o pomada oftálmica.
conjuntivitis hiperaguda gonocócica
requiere un tratamiento sistémico con ceftriaxona im o iv y tópico con bacitracina o penicilina. (en adultos)
En recién nacidos (Oftalmia neonatorum) el tratamiento de elección es ceftriaxona (25-50 mg/kg) por vía im o iv
durante al menos 72 h.
Conjuntivitis no bacteriana
En la conjuntivitis clamidial del adulto se administra tetraciclinas (doxiciclina) o macrólidos (eritromicina o azitromicina) por vía oral durante 2 semanas. En los niños suele utilizarse eritromicina por vía oral.
En la conjuntivitis por inclusión son efectivos las tetraciclinas y la eritromicina por vía oral.
conjuntivitis de origen vírico
los antibióticos sólo resultan útiles para prevenir la sobreinfección.
A excepción de los virus del grupo Herpes, no existe un antivírico específico, por lo que el tratamiento es sintomático (vasoconstrictores y corticoides en algunas ocasiones) y cobertura antibiótica profiláctica.
En el caso del herpes puede ser efectivo el tratamiento con aciclovir tópico o trifluridina.
TERAPIA DE LA CONJUNTIVITIS
Queratitis bacteriana
La queratitis bacteriana es una grave afección en la que es inexcusable la toma de muestras para Gram, cultivo y antibiograma.
El tratamiento debe ser enérgico y no limitarlo a la vía de administración tópica.
Los antibióticos que se empleen han de tener amplio espectro
En espera de los resultados de laboratorio se aconseja iniciar tratamiento con una cefalosporina (cefazolina)
en colirio junto con un aminoglucósido fortificado (gentamicina, tobramicina o kanamicina).
En caso de sospecha de S. aureus resistente sustituir la cefazolina por colirio de vancomicina.
Si el resultado del Gram junto con la clínica sugiere infección por Pseudomonas se inicia tratamiento tópico
con tobramicina.
Queratitis vírica
En la queratitis herpética, el tratamiento se basa sobre todo en métodos farmacológicos.
El aciclovir tópico al 3% constituye en la actualidad el tratamiento de elección junto con gotas ciclopéjicas, quedando la vidarabina, idoxuridina y trifluridina como fármacos alternativos.
Los corticosteroides tópicos potencian la replicación viral, dificultando la curación de las úlceras corneales
Queratitis fúngica
Suele ser suficiente para su tratamiento la aplicación de colirios específicos
La natamicina es el colirio tópico de elección en el tratamiento inicial de las úlceras corneales micóticas
Como fármacos alternativos por vía tópica suelen utilizarse la anfotericina B, o un derivado imidazólico,
Queratitis parasitaria
La fumagilina se utiliza para la queratoconjuntivitis por microsporidios
La infección por Acanthamoeba requiere tratamiento con isetionato de propamidina al 0,1%, digluconato de clorhexidina al
0,02% o clotrimazol al 1%.
TERAPIA DE UVEITIS
Uveítis anterior
El tratamiento de la queratouveítis herpética se realiza con aciclovir por vía oral (400 mg cinco veces al día durante 14 días), aciclovir en pomada oftálmica y gotas ciclopéjicas.
Cuando se origina iridociclitis el tratamiento será de 800 mg cinco veces al día durante 14 días.
La sífilis adquirida puede causar uveítis, frecuente en VIH + cuyo tratamiento es la penicilina intravenosa a altas dosis (20 x 106 UI/día durante 20 días).
Uveítis posterior
El citomegalovirus puede originar una coriorretinitis (frecuente en VIH +) cuyo tratamiento es ganciclovir intravenoso o en inyección intravítrea
El foscarnet y el cidofovir también se han administrado por vía intravítrea
Las infecciones por Candida producen coriorretinitis.
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