TOS FERINA

La tos ferina es una enfermedad exclusiva del hombre que presenta una tasa de ataque mayor al 90% entre individuos no inmunizados. A pesar de ser una enfermedad de la niñez, la infección por B. pertussis puede presentarse en cualquier edad, aun cuando no son los mismos síntomas. El cuadro clínico típico se observa en niños menores de 12 años pero mayores de tres meses. La tos ferina clásica se puede dividir en tres estadios según los signos y síntomas. Después del periodo de incubación que oscila de una a dos semanas, hay una fase denominada catarral de comienzo insidioso seguido de la fase paroxística y finalmente la fase de convalecencia.

- Catarral (Primera fase). Dura de una a dos semanas y en ese estadio los pacientes son más contagiosos. Los signos y síntomas son inespecíficos, por lo que es difícil diferenciarla de una infección leve del tracto respiratorio superior e incluso de un resfriado común. Debido a ello es poco frecuente el diagnóstico temprano y las manifestaciones más comunes comprenden rinorrea, estornudos, a veces fiebre leve y tos ocasional, que gradualmente se va volviendo severa.

- Paroxística (Segunda fase). Tiene una duración de tres a seis semanas y los cultivos tomados durante este periodo por lo general son positivos. Los síntomas incluyen progresión de la tos, que es paroxística, emetizante y cianozante (seguida de esfuerzo respiratorio prolongado y un sonido agudo característico). La tos suele ser provocada por esfuerzos mínimos, como comer, reír o cambiar de posición, y en los menores de 1 año puede acompañarse de dificultad respiratoria, cianosis y apnea.

- Convalecencia (Tercera fase). Puede durar de dos a tres semanas hasta varios meses. Las manifestaciones clínicas disminuyen de manera gradual y la tos va desapareciendo, aunque puede haber recurrencia de paroxismos leves e infecciones respiratorias repetitivas incluso meses después del episodio agudo de tos ferina. Se presentan otras infecciones bacterianas secundarias con frecuencia, como neumonía y otitis media, en especial en los menores de seis meses.

Otras complicaciones de importancia que en ocasiones se asocian a tos ferina en las dos últimas fases son de tipo neurológico, tales como convulsiones o encefalopatía, tanto por la hipoxemia o por los efectos de la toxina pertussi. Además, el esfuerzo provocado por la tos puede desencadenar hemorragias sub-conjuntivales, petequias en la parte superior del tórax, hematomas sub-durales, hernias inguinales o umbilicales, prolapso rectal, enfisema subcutáneo, fracturas costales o neumotórax.

Epidemiología.

La tos ferina es una padecimiento infeccioso altamente contagioso causado por las toxinas de B. pertussis una vez que ha infectado el epitelio ciliado respiratorio de un individuo susceptible. Esta enfermedad se ha manifestado en forma endémica en comunidades muy pobladas, en forma epidémica intermitente. La transmisibilidad varía entre un 30 y 90 por ciento. Es posible que la tos ferina siga siendo endémica en los países del tercer mundo por persistir las condiciones de miseria.

Diagnóstico.

El diagnóstico de la tos ferina se basa, en las manifestaciones clínicas. El mejor método diagnóstico es la identificación de B. pertussis en el cultivo de secreciones nasofaríngeas, que se obtienen mediante procedimientos de toma de exudado o por aspiración. El cultivo debe hacerse en el medio apropiado BG incubarse siete días y requiere de un proceso especial de incubación en ambiente húmedo, en el medio enriquecido y selectivo BG; algunos adicionan antibiótico tipo penicilina o cefalexina para evitar el crecimiento de otros microorganismos.

Resulta erróneo esperar los resultados del cultivo para establecer el diagnóstico de la enfermedad y con el diagnóstico clínico se deben instaurar las medidas terapéuticas convenientes. El cultivo se toma antes de administrar antibióticos y de preferencia al final del periodo catarral porque se torna negativo rápidamente. Por lo general, la sensibilidad de la prueba es mayor si se obtiene la secreción en la etapa catarral o al inicio de la paroxística. La probabilidad de aislar al microorganismo es menor si el paciente ha sido vacunado, si ha recibido antibióticos recientemente o si se obtienen las muestras de secreciones tres semanas después del comienzo de los síntomas.

El diagnostico molecular de la tosferina se fundamente en la utilización de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que es una técnica rápida, sensible y específica que ha sido de gran utilidad en el diagnóstico de B. pertussis. Respecto a los sitios blancos en el DNA que se utilizan para la amplificación, las más utilizadas son: una secuencia de inserción altamente repetida ISI 481; una secuencia de la región promotora de la toxina pertusis; el gen de la adenilato ciclasa y parte del gen de la porina 2.

Tratamiento.

El tratamiento antibiótico de primera elección sigue siendo eritromicina durante 14 días, aunque en la actualidad se emplean con éxito esquemas acortados, de siete días. Otros antibióticos efectivos para eliminar la bacteria, son claritromicina y azitromicina. En caso de resistencia o intolerancia a macrólidos, la opción más conveniente es trimetoprim-sulfametoxazol. Los niños con tos paroxística severa asociada

con cianosis o apnea requieren hospitalización inmediata y en muchos casos son necesarias la incubación y la ventilación mecánica asistida. Tras superar la emergencia y ante la mejoría sintomática, con tolerancia adecuada de la vía oral, puede continuarse el manejo extra-hospitalario.

Prevención y control.

Para evitar brotes epidémicos, es esencial la prevención del contagio de los contactos directos de un paciente con tos ferina. Todas las personas en contacto con un caso índice deben recibir tratamiento profiláctico con eritromicina durante 14 días, independientemente de su edad y su estado inmunitario (en caso de intolerancia a este antibiótico, puede utilizarse azitromicina, claritromicina o trimetoprim-sulfametoxazol).

La principal estrategia preventiva es la vacunación de los niños menores de siete años, de preferencia con el preparado inmunitario que contiene la vacuna acelular contra pertusssis, con especial cuidado en el cumplimiento completo del esquema de tres dosis iníciales el sexto mes de vida y dos refuerzos, uno entre los 12 y los 18 meses, y otro entre los 4 y los 6 años de edad.

Debido al incremento en la incidencia de la infección en adolescentes y adultos, la Organización Mundial de la Salud recomienda reemplazar el esfuerzo de difteria y tétanos (Td) que se aplica a los adolescentes por un refuerzo combinado de difteria, tétanos y pertussis acelular (DtaP) e incluso está planteada

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