Tecnología En Enfermería

Historia de vida

Es la base de datos sobre todos los antecedentes de vida y salud de la persona, familia o grupo, y es de gran utilidad para el(la) enfermero(a) porque le permite identificar riesgos de salud, estilos de vida, estilos de vida saludable y factores que intervienen en el cuidado de la salud, esta información le facilita al profesional identificar necesidades de salud y, de esa manera, puede realizar un proceso de intervención en el cuidado de la salud, controlando así los riesgos de salud, apoyando la promoción, prevención y favoreciendo el autocuidado de la salud (Dillon, 2008).

De acuerdo con Dillon (2008), la integración de la historia de vida debe incluir la siguiente información:

1. Datos biográficos: nombre, dirección, número de teléfono, contacto, edad, fecha de nacimiento, religión, estado civil, número de dependientes, nivel de escolaridad, ocupación, número de seguridad social, seguro médico, fuente del historial/confiabilidad, referencias, instrucciones para el cuidado por adelantado.

2. Estado actual de salud: incluye problemas principales de salud, tratamiento actual si lo hay (estado de salud habitual) problemas importantes para la persona cuidados usuales a la salud y cualquier inquietud acerca de la misma.

3. Historial de antecedentes personales: está conformado por enfermedades de la niñez, cirugías, hospitalizaciones, lesiones graves, problemas médicos, medicamentos, alergias, vacunas.

4. Antecedentes familiares: se estructura con base en el estado de salud de esposa(o), padres, hijos, hermanos si ya fallecieron edad y causa de la muerte.

5. Revisión de los sistemas: se incluyen preguntas específicas en relación a la función de los sistemas corporales.

6. Perfil psicosocial: incluye las prácticas de salud y creencias, la descripción de un día típico, patrones nutricionales, de actividad/ejercicio, diversiones, mascotas, pasatiempos, sueño, descanso, hábitos personales, estado socioeconómico, patrones ambientales de salud, papeles/relaciones, patrones de sexualidad, apoyos sociales y patrones de estrés/enfrentamiento de problemas.

7. Exploración física: se conforma con base en el resultado de la aplicación de las técnicas de exploración en la persona ya sea por aparatos y sistemas o cefalocaudal.

Historia de vida familiar

Según Guillen (2009), tiene como finalidad identificar, analizar e interpretar cómo evoluciona la familia en los diferentes momentos de su vida; de acuerdo con Frías (2000), esta carpeta engloba datos sociales, los cuales comprenden los componentes de la vivienda, la identificación de cada uno de los integrantes, el género, la fecha de nacimiento, situación laboral y económica, también contiene datos preventivos los cuales aportan información relacionada con las características de la vivienda y medioambientales.

Para integrar este tipo de historia se inicia con la valoración de la vida familiar, su organización y funciones familiares, obtenidas mediante distintas estrategias, tales como:

• Visita domiciliaria

• Entrevista

• Familiograma.- Es un instrumento de atención familiar, que permite identificar, por medio de una gráfica, los miembros y estructura de una familia y las relaciones que existen entre ellos. Los familiogramas o genogramas provee de manera rapida patrones familiares complejos, que permiten identificar rapidamente un problema, donde se puede asociar lo clinico ya que puede esto estar conectado con el contexto familiar y la evolucion del problema y del contexto con el tiempo

• Ecomapa.- El Ecomapa representa un panorama de la familia y su situación gráfica, conexiones importantes que nutren las relaciones, la carga conflictiva entre la familia y su mundo, muestra el flujo de los recursos, las pérdidas y de privaciones. El procedimiento de dibujar el mapa, destaca la naturaleza de las interfases y puntos de conflicto que se deben mediar, los puentes que hay que construir y los recursos que se deben buscar y modificar”.

Historia clínica

La historia clínica, como registro, desempeña un papel crucial en la calidad asistencial, pero no pueden ni deben obviarse otros aspectos, como lo propone (Giménez, s.f):

a. Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas evidencias de cuidado, publicaciones científicas.

b. Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación enfermero(a)-persona, así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración, lo que permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c. Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y la gestión de los servicios de las instituciones de salud.

d. Médico-legal: Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado.

 Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.

 Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes.

 Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias, la historia clínica es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

 Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

La historia clínica aporta los siguientes datos:

Datos sociales. Identificación del individuo y teléfono, nivel cultural, datos laborales (situación, profesión, etcétera), situación en la seguridad social, fecha de nacimiento, entre otros rubros similares.

Datos médicos. Recolecta información relacionada con antecedentes heredo-familiares, genograma, problemas de salud, de convivencia (relaciones) y preventivo, antecedentes (consanguíneos) e información por aparatos y sistemas obtenidos a través de la exploración física.

Datos preventivos.

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