Tratamiento Del Queratocono

TRATAMIENTO

Las dos medidas principales en el manejo de la ectasia corneal como el queratocono incluyen la restauración de la visión mediante elementos ópticos como son las lentes de contacto permeables al gas para disminuir el astigmatismo irregular y, en casos más severos, la corrección o restauración de la integridad tectónica de la córnea con medidas quirúrgicas. En los últimos años han aparecido diversas modalidades terapéuticas como las que aumentan la rigidez corneal (el crosslinking) o los anillos intraestromales, y técnicas de queratoplastia lamelar que sustituyen o engrosan las áreas debilitadas corneales y reducen el astigmatismo.

El tratamiento del queratocono depende del grado de la enfermedad. En los casos leves la opción terapéutica es la corrección del defecto refractivo mediante gafas o lentes de contacto. En pacientes intolerantes a estas con enfermedad en estadio leve o moderado, puede plantearse la implantación de segmentos de anillos intraestromales, medida quirúrgica reversible con un alto márgen de seguridad que aplana la córnea y podría restaurar la adaptación a las lentes de contacto. Presenta muy buenos resultados en casos no excesivamente avanzados aunque podría requerir corrección óptica posterior. En casos progresivos y no muy avanzados de la enfermedad el cross-linking sería una opción; aumenta la rigidez de la córnea y estabiliza la enfermedad disminuyendo su progresión. En casos avanzados la queratoplastia lamelar o penetrante sería la medida terapéutica de elección, siendo el queratocono una de sus principales indicaciones.

LENTES DE CONTACTO

Las lentes de contacto son el tratamiento de elección en el 90% de los casos en estadíos iniciales (61). En fases muy tempranas las lentes de contacto blandas tóricas pueden ser adecuadas. Cuando la enfermedad progresa se aconsejan las lentes rígidas permeables al gas.

Supone todo un reto el mantener la tolerancia de estos pacientes a las lentes de contacto así como obtener una buena agudeza visual en una córnea que va progresivamente variando su curvatura. Entre las complicaciones del uso de estas se encuentran: las abrasiones corneales, leucomas apicales (lo pongo?), insuficiencia del limbo, molestias oculares.

CROSS-LINKING

Diversos hallazgos histopatológicos evidencian la existencia de una disminución de la resistencia biomecánica de la córnea que afectan principalmente al estroma anterior central y lámina de Bowman (62). El cross-linking pretende aumentar la rigidez del colágeno corneal y su resistencia a la ectasia. Para ello realiza una fotopolimerización de las fibras de colágeno estromales mediante la acción combinada de una sustancia fotosensibilizadora (riboflavina o vitamina B2) y radiación ultravioleta tipo A.

La fotopolimerización “congela” el colágeno estromal y aumenta la estabilidad biomecánica corneal. Su efecto es mayor en las 300 micras anteriores. Para evitar la toxicidad a nivel endotelial deben excluirse aquellos pacientes con valores paquimétricos inferiores a 400 micras (63).

Otros métodos como los anillos no bloquean la ectasia sino que sólo tratan los efectos refractivos de la enfermedad; esta técnica trata y previene el mecanismo etiopatogénico de la misma.

Wollensak et al (64) describen los primeros resultados a corto plazo del crosslinking en pacientes con queratocono. Encuentran una estabilización de la enfermedad en el 70% de los ojos así como una disminución de la Kmáx de 2D (p=0,001), y una mejoría en la agudeza visual en el 65% (p=0,026).

Caprossi et al (62) encuentran tras un periodo de seguimiento de 3 meses una mejoría de la mejor agudeza visual corregida de 1,66 líneas, una disminución de 2,5D de equivalente esférico confirmado topográficamente por una reducción de las medidas queratométricas (K). Encontraron también una mejora de la simetría en la morfología corneal con reducción de aberraciones en coma. Proponen esta técnica en estadíos iniciales de la enfermedad (grados 1 y 2), especialmente en pacientes jóvenes sin estrías de Voght.

Raiskup-Wolf et al (65) realizan el estudio de mayor tamaño muestral en este aspecto (241 ojos) y mayor periodo de seguimiento (hasta 6 años). Confirman la mejoría en el astigmatismo (disminuyó una media de 0,93D en el 50% de los ojos (p<0,01), mejor agudeza visual corregida (mejoró al menos una línea en el 53% de los ojos (p<0,01) y los valores de la Kmax (disminuyó una media de 1,46D en el 56% de los ojos (p<0,01) a los 12 meses. Observaron un aplanamiento corneal en el 54% de los sujetos. Estos resultados se mantienen durante el periodo de seguimiento y solo detectan progresión en dos casos.

Vinciguerra et al (66) encuentran mejorías estadísticamente significativas en la agudeza visual (corregida y no corregida) a los 12 meses junto con una disminución de los valores queratométricos de hasta 6,16D (p<0,0011). Tambien describen mejoría en los índices topográficos y en las aberraciones de mayor orden.

La duración del efecto de esta técnica es aún desconocido por lo que podrían ser necesarias varias sesiones a lo largo del tiempo (64).

El cross-linking por sí solo no normaliza la curvatura corneal. Se ha propuesto su uso en combinación con otras técnicas como los INTACS (67) (68) o la queratoplastia (69) para mejorar sus resultados.

SEGMENTOS DE ANILLOS INTRAESTROMALES

Los anillos corneales son pequeñas piezas de material sintético que se implantan en el estroma profundo de la córnea con el fin de modificar la curvatura corneal y su refracción (70). El modelo inicial de anillo de 360º se rediseñó con el objetivo de facilitar su implantación y disminuir las complicaciones potenciales relacionadas con la incisión. Así, se elaboraron anillos incompletos con forma de C que recibieron el nombre de “segmentos de anillos intracorneales” (“intracorneal ring segments”, ICRS).

La inserción de segmentos de anillos intracorneales para modificar un defecto refractivo surgió primeramente como tratamiento de la miopía. Posteriormente se adoptó como medida terapéutica para la ectasia corneal como el queratocono. Su implantación intracorneal actúa aumentando el espacio entre las lamelas estromales y acortando la curvatura del arco corneal central. De este modo se consigue un aplanamiento corneal. Este efecto es proporcional al grosor del segmento con una relación casi lineal cuando se implantan en córneas sanas. Los cambios inducidos con esta técnica están en relación con las propiedades estructurales de la malla de colágeno del estroma corneal. Esta ordenada y bien organizada estructura se encuentra alterada en las córneas con queratocono por lo que el efecto conseguido puede ser diferente. Las córneas con queratocono

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