Tuberculosis pulmonar. Revisión de literatura y reporte de casos

Tuberculosis pulmonar: Revisión de literatura y reporte de casos.

Santiago Hernández Bojorge, Zairie Niguelie Cawich.

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua-Facultad de Ciencias Médicas. Managua, Nicaragua.

Resumen

A pesar del esfuerzo que se hace a nivel mundial para reducir el número de los casos de tuberculosis susceptible a fármacos, la tuberculosis multidrogo resistente (TB-MDR) constituye un problema importante de salud pública. Se estima una incidencia anual de 440,000 casos nuevos de TB-MDR, a pesar de que en el año 2008 solamente se notificaron 7% de estos (23,423 casos). El diagnóstico de tuberculosis se basa en las manifestaciones clínicas del paciente y se confirman con los exámenes radiológicos y la baciloscopía del esputo.  A todo paciente con fracaso al tratamiento acortado se le debe de enviar un cultivo de esputo con estudio de drogosensibilidad. El tratamiento de TB-MDR es caro, complejo y prolongado (18-24 meses) y está asociado con una alta incidencia de reacciones adversas. En este resumen se reportan dos casos de tuberculosis pulmonar y se hace una revisión bibliográfica del abordaje de la TB-MDR.

Palabras claves: Mycobacterium tuberculosis, Tuberculosis Multidrogo Resistente (TB-MDR)

1. Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa, causada por Mycobacterium tuberculosis (Geo F. Brooks, 2004). Produce más de nueve millones de nuevas infecciones y más de 1.7 millones de defunciones cada año; se considera que un 20-43% de la población mundial está infectada (Heymann, 2011). Durante la década de los ochenta el número de casos de TB se incrementó debido a los casos documentados en pacientes infectados con el VIH-SIDA; la emergencia de cepas resistentes ha contribuido al aumento en la incidencia (Tierney, 2003).

El aumento en la incidencia de TB-MDR es la consecuencia de un mal control de los programas de TB (WHO 2008). En las últimas dos décadas, varias publicaciones han registrado una emergencia de TB-MDR a nivel mundial. La TB-MDR se define como casos de TB que son resistentes a por lo menos rifampicina e isoniacida (Frieden T., 1993) (Rullan J., 1996). Alrededor del 50% de esta carga (TB-MDR) está concentrada en dos países, India y China, seguida por Rusia (9%). La OMS estima que en el 2008 ocurrieron aproximadamente 150,000 muertes a causa de TB-MDR (WHO, 2010).

La TB es una de las 10 enfermedades más prevalentes en la población nicaragüense. En el año 2004 se diagnosticaron 2220 casos, de los cuales 1443 fueron BAAR +, lo que resulta en una incidencia de 39 y 26 casos por 100,000 habitantes, respectivamente (Chacon L., 2009).  El objetivo de este resumen es reportar dos casos de TB pulmonar y revisar bibliografía reciente acerca el abordaje de TB-MDR.

1. Generalidades

La tuberculosis es transmitida de persona a persona, a través de las gotitas de aerosol suspendidas en el aire. El periodo de incubación es de 2-10 semanas desde el momento de la infección hasta que aparece una lesión primaria demostrable o una reacción tuberculínica (Valdes, 2003). La infección afecta predominantemente a pacientes desnutridos, en hacinamiento y con malas condiciones higiénico-sanitarias.

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Autores correspondientes: Tel. (505) 83768779. Correo electrónico: bojorgesantiago@yahoo.com

En las personas con infección tuberculosa la susceptibilidad a la enfermedad activa aumenta considerablemente en caso de infección por el VIH u otras formas de inmunodepresión (Ej. Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cáncer, silicosis o secuelas de gastrectomía). La morbilidad y la mortalidad causadas por la TB también son mayores en los fumadores de tabaco y los alcohólicos (Heymann, 2011).

La infección conduce al desarrollo de hipersensibilidad retardada a los antígenos de M. tuberculosis, que puede detectarse por la prueba cutánea de tuberculina (Mantoux). Aproximadamente 2-4 semanas después de la infección, la infección intracutanea de derivado proteico purificado de M. tuberculosis induce una induración visible y palpable que es máxima a las 48-72 horas. Un resultado positivo en la prueba de tuberculina significa inmunidad mediada por las células T a los antígenos micobacterianos (Kumar, 2010).

1. Patología

Las manifestaciones patológicas de la TB, como granulomas caseificantes y cavitación, son consecuencia de la hipersensibilidad que se desarrolla juntamente con la respuesta inmunitaria protectora del anfitrión..Los macrófagos son las principales células infectadas por M. tuberculosis. Precozmente en la infección, los bacilos tuberculosos se replican esencialmente sin control, mientras que más tarde durante la infección la respuesta celular estimula a los macrófagos a contener la proliferación bacteriana (Kumar, 2010). Este foco de infección primaria es nombrado foco de Ghon, que sufre necrosis caseosa en su centro en la mayoría de los pacientes. Esta combinación de lesión pulmonar parenquimatosa y afectación ganglionar se conoce como complejo de Ghon, detectable radiológicamente como complejo de Ranke (Pedrosa, 1994)

La TB primaria es la forma de la enfermedad que se desarrolla en una persona no expuesta previamente y por ello no sensibilizada. Aproximadamente el 5% de las personas recientemente infectadas desarrollan la enfermedad (ancianos e intensamente inmunodeprimidos). En la TB primaria la fuente del organismo es exógena y se caracteriza por consolidado del lóbulo inferior y medio, adenopatía hiliar y derrame pleural; la cavitación es rara. La tuberculosis postprimaria o secundaria, de reactivación o de tipo

Figura 1. Bacilos de Koch en esputo. Ziehl Neelsen 40x.

Fuente:  Center for Disease Control and Prevention, Atlanta-USA.

adulto, se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente y suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, donde la gran concentración de oxigeno (comparado con las zonas inferiores) favorece el crecimiento de las micobacterias (Fauci, 2009). Con la coloración de Ziehl-Neelsen los bacilos de Koch se observan como bastoncillos delgados, ligeramente curvos, rojo fucsia, contra el fondo azul (Figura 1).

1. Manifestaciones clínicas

[pic 1]Los síntomas sistémicos, probablemente relacionados con las citocinas liberadas por los macrófagos activados (Ej. TNF e IL-1) incluyen malestar general, debilidad, anorexia, pérdida de peso,  y fiebre y sudoraciones nocturnas. Casi siempre aparece tos (por más de 14 días) que al principio puede ser seca y después se acompaña de expectoración purulenta, a veces con estrías de sangre en el esputo. En ocasiones aparece una hemoptisis masiva causada por la erosión de un vaso situado en la pared de una caverna. A veces existe dolor precordial de tipo pleurítico y estertores inspiratorios en las zonas afectadas. Los datos hematológicos más frecuentes son anemia ligera y leucocitosis.                      

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