Urticaria

URTICARIA

En la práctica diaria de la medicina de urgencias, la urticaria es uno de los cuadros que se presenta con mayor frecuencia. Clínicamente se caracteriza por la presencia de elementos papuloedematosos, eritematosos y pruriginosos, que tienen la particularidad de reaparecer y desaparecer solos, inclusive cambiando de sitio de localización. Pueden tomar cualquier parte de la superficie corporal y se acompañan de dermografismo eritematoso positivo. El cuadro puede tener diversos estados, desde una simple lesión hasta ocupar toda la superficie corporal y a veces acompañarse de cefalea, estreñimiento, náuseas o vómito. El cuadro se complementa de prurito intenso, el cual aumenta con la respuesta mecánica del rascado; ocasionalmente la enfermedad puede comprometer sitios diferentes de la piel lo que ocasiona rinitis, asma o dolor abdominal; en las formas graves aparece edema laríngeo (especialmente en las formas de urticaria familiar), lo que ocasiona una situación crítica que amerita una terapia agresiva.

Desde el punto de vista evolutivo la urticaria puede llamarse aguda, cuando tiene menos de seis semanas de evolución y crónica, cuando lleva más de ese tiempo. Hay una presentación que no se relaciona con el tiempo de evolución, es la llamada urticaria física o por contacto la cual se relaciona más con el uso de sustancias capaces de producir algo similar a una prueba de parche.

ETIOLOGIA

Las causas de la urticaria son innumerables y en muchas ocasiones es imposible lograr saber el por qué se presentó el cuadro. Las causas más frecuentes se analizan a continuación.

Alimentos: aunque puede haber discusión sobre el papel de éstos en la enfermedad, en varias ocasiones se detectan algunos alergenos que los alimentos logran producir para desencadenar una respuesta de tipo urticariante. Los chocolates, la carne de cerdo, los mariscos, los derivados lácteos, los colorantes, las levaduras, las gaseosas negras y las sustancias con preservativos, pueden producir esta respuesta.

Medicamentos: son la causa más común del proceso y son numerosas las drogas que lo pueden producir. La aspirina y los salicilatos ocupan el primer lugar pero, la penicilina, las sulfas, los esteroides, los narcóticos, los AINES y los medios de contraste son igualmente importantes.

Infecciones: las bacterias ocupan un papel preponderante, especialmente en las formas crónicas de la urticaria. El estreptococo y el estafilococo son los más preponderantes pero se han encontrado otras bacterias relacionadas. No solamente las infecciones bacterianas, se comprometen con este cuadro, puesto que en ocasiones el herpes simple o los hongos como la tiña pedis pueden desencadenar la misma respuesta.

Otras: dentro de la gran gama de posibilidades etiológicas para la urticaria hay que tener en cuenta: el estrés emocional, aditivos de alimentos, inhalantes, enfermedad del suero y factores físicos tales como el trauma, la luz solar intensa, el calor excesivo o el frio. El agua y los factores hereditarios son también importantes.

PATOGENIA

La urticaria es una entidad que se localiza entre las enfermedades reactivas siendo la reacción tipo I: antígeno-anticuerpo, la responsable de este cuadro. Un antígeno capaz de producir una respuesta de anticuerpos, produce la liberación de histamina proveniente de los mastocitos que se encuentran alrededor de los capilares sanguíneos. Esta aumenta la permeabilidad vascular y la extravasación de proteínas y líquidos, origen de las papulas edematosas (ronchas). Otras sustancias implicadas en esta patogenía son la serotonina, la sustancia de reacción lenta de laz anafilaxis, la bradiquinina y otras quininas. Hay que tener en cuenta que el estímulo sobre los mastocitos produce una infinidad de situaciones como son la reacción de hipersensibilidad inmediata que se hace en minutos y conlleva una contracción de músculo liso, dilatación vascular, enrojecimiento (flushing), hipotensión y prurito. Hay una fase de reacción tardía que se hace notoria en horas y que se acompaña de una infiltracción de eosinófilos y neutrófilos, un depósito de fibrina un infiltrado de mononucleares, (macrófagos, fibroblastos) y desnutrición de tejidos. Todos estos procesos ponen en actividad los mediadores H1 y H2 cuyas acciones quedan en evidencia como son el prurito, la generación de prostaglandinas, el aumento de GMP ciclíco y del AMP ciclíco, vasodilatación y cefalea. Otros mecanismos, relacionados con la producción de todo el cuadro y con la clínica, se asocian con la cascada del ácido araquidónico y la acción de las proteasas.

EVALUACION DEL PACIENTE CON URTICARIA

Lo más importante es hacer una buena historia clínica en la cual se resalte la ocupación del paciente; los fármacos que toma; la forma como se inició el proceso, los inhalantes, los alimentos tomados en las últimas 48 horas; los síntomas aledaños a la piel, tales como prurito rectal, diarrea, alopecia, dolores dentarios, síntomas de sinusitis, dolores articulares o antecedentes familiares similares, lesiones de la piel, exposición al calor o al frío intenso, exposición al sol o al agua. Una vez evaluada la historia clínica, debe observarse el tipo de erupción, el tiempo de evolución de la lesión, el tamaño, (la urticaria gigante o figurada hace pensar en etiología de drogas) y si hay hemorragias superficiales en las lesiones etc.

TRATAMIENTO DE LA URTICARIA

Los antihistamínicos son las drogas de elección en todos los cuadros de urticaria. Hay que tener en cuenta la existencia de numerosos medicamentos que actúan de diferentes maneras con variaciones importantes en la aparición del efecto. Los antihistamínicos del tipo de la hidroxicina o la ceterizina, actúan muy rápidamente, mas o menos en 15 a 20 minutos y por lo tanto, son las drogas de primera línea en el manejo de la urticaria aguda. Sus efectos secundarios más frecuentes son: somnolencia, sequedad de mucosas y retención hídrica así como también el aumento de la tensión ocular. Otros antihistamínicos como la loratadina actúan en pocas horas y tienen efectos más tardíos, por lo que se pueden usar para reforzar el manejo de los antihistamínicos que actúan rápidamente y a su vez para un mejor manejo de las urticarias crónicas. Drogas como el astemizol están mejor indicadas en la urticaria crónica, ya que su efecto es más lento pero también más duradero. Los efectos secundarios de estas drogas son escasos y su seguridad es muy grande. Para el manejo práctico de un paciente en urgencias se recomienda iniciar con hidroxicina y posteriormente continuar con los otros antihistamínicos, sin suspender la hidroxicina o cambiándola por la cetirizina puesto que produce menor somnolencia.

Se utilizan otros medicamentos para el tratamiento de las urticarias crónicas como son los

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