Valoracion De Enfermería Segun Dominios

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si ( x ) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( )

Frecuencia: ………………………………………………….

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x )

Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….

Comentarios:

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis

______________________ __________ ______________

______________________ __________ ______________

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....

Estado de higiene:

Corporal…………………buen estado………………………………………….…..…..

Hogar…………………………………normal………………………………….….

Comunidad…………………………………………………………….……

Estilo de alimentación …………………………………….……….……..

Clase 2: Manejo de la Salud.

Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )

Cumple con sus citas Si (x ) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x )

Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( )

Nauseas ( ) Pirosis ( )

SNG No ( x ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( x )

Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso (x )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )

Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( )

No ( x )

Comentarios Adicionales: ………………………………………………

Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( )

Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )

Comentarios: …………………………………………

Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).

sucia

Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( ), Turgente ( x ) Edema ( )

Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( )

Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

Comentarios: ……………………………………………………….

Dominio 3: Eliminación

Clase 1: Sistema Urinario

Habito, vesicales: frecuencia………muchas veces al dia

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x )

Nicturia ( ) Hematuria ( )

Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación……………….

Colector ( ) Fecha de colocación……………….

Comentarios ………………………………………………..

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: Número de deposición por día …………………………………

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………

Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad …………

Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias…………..

Clase 3: Sistema integumentario

Sudoración: Normal (x )

Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiración: Oximetría de Pulso ( %)

Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción……..

Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales…

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x )

Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x )

Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )

Respirador ( ) Traqueotomía ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño …………………8-7…. Se despierta temprano ( x)

Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )

Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )

Comentarios …………………………………………………..

Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )

2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no

Movilidad de miembros:

Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )

Comentarios adicionales ……………paciente postrada

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si ( x ) No ( )

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( )

Cambios Visuales: imagen ……………………. Color ………………

Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )

Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )

Sonido: Tono……bajo…….. Palabras …lentas………………..

Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )

Pulso periférico:

Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )

Comentario : …………………………………..

Cambios en el EKG ……………………………………………………..

Edema: Si ( ) No (x ) Localización

Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )

Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ………………..

Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )

Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( )

Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ),

Retracción intercostal Si ( ) No ( )

Retracción xifoidea Si ( ) No ( )

Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

Dominio 5: Percepción y Cognición

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición

Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x )

Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )

Alteración del proceso

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